RetEx N°1 : Trauma thoracique sur motard

Lundi. 9h05. Les services de secours sont appelés pour un accident de la voie publique (A.V.P.). Sur une route de grand passage, une moto qui voulait dépasser une voiture allant dans son sens, s’est retrouvée en face d'un poids lourd qui venait dans le sens inverse. Pour éviter l’impact la moto a tenté de se déporter une nouvelle fois sur sa gauche pour traverser entièrement la chaussée. C’est pendant cette manœuvre que la motarde a perdu le contrôle du véhicule pour terminer sa course dans le mur d’une maison. Le choc de forte cinétique, est estimé à environ 50 km/h.

Sont au départ : 1  V.S.A.V. – 1 V.P.R. – 1 V.L.I. et les forces de l’ordre.  1 S.M.U.R. était engagé sur l’intervention, mais à cause d’un délai trop long (env.30 min), il a été annulé en attente du bilan de l’I.S.P.

La victime est une femme de 35 ans. Casquée et bien protégée par une veste en cuir coquée. Suite à la projection, elle se trouve à environ 5 mètres de l’impact, sur le dos. A l’arrivée des pompiers, la victime est consciente, ne présente pas d’amnésie des faits avec une bonne sensibilité/motricité des 4 membres. Elle verbalise une douleur à l’épaule avec une légère dyspnée. Le premier bilan hémodynamique pris par les pompiers est le suivant :

L’équipage secouriste a procédé au retrait du casque, mis un collier cervical, a commencé son conditionnement dans le M.I.D. Ils installent la victime dans le V.S.A.V quand l’I.S.P. se présente sur les lieux et complète le bilan :

Au niveau de la cinématique, la projection est vers l’arrière, sans risque pour les diaphyses fémorales. Le conditionnement dans le M.I.D. et la veste qu’elle refuse de voir couper rend difficile l’auscultation du thorax, mais l’examen visuel montre essentiellement une déformation au niveau de la clavicule. L’abdomen n’est pas dur, pas asymétrique ni douloureux. Le bassin et les fémurs sont normaux.

Il pose une V.V.P.  de 18 G avec 1g de Paracétamol et 500 ml de NaCl 0.9 % en garde veine. A l’interrogatoire, la victime n’a aucun antécédent médico-chirurgical, mais explique prendre du Fluimicil® pour une toux depuis quelques jours. La douleur semble diminuer avec le verrouillage du matelas coquille. Il n’y a pas de signe de gravité neurologique. L’hémodynamique semble plus satisfaisante que le premier bilan et va en s’améliorant. Le patient est scopé pour surveillance. La douleur ayant diminué avec le conditionnement, la morphine n’est pas administrée pour le moment.

L’infirmier passera son bilan téléphonique en justifiant une douleur d’épaule expliquée par la déformation au niveau de la clavicule observée furtivement à cause de la veste ainsi qu'une désaturation causée par des mains un peu froides et un antécédent d’encombrement bronchique passager.

Après imagerie et examen médical, la radiographie du thorax montrera un volet thoracique au niveau de K2-K3 gauche, en regard de la tête humérale, avec une légère atteinte pulmonaire. Cette donnée clinique aurait pu être décrite avant, au moment de la prise en charge pré-hospitalière si la veste avait été retirée, malgré le refus de la patiente et la réticence des sapeurs-pompiers qui ont insisté pour prendre la route vers le centre hospitalier. Une écoute au stéthoscope pour vérifier le passage de l’air et une palpation périphérique de la déformation auraient également permis de lever le doute. Les accords S.D.I.S./S.A.M.U. recommandent l’engagement d’une équipe médicale sur ce genre de pathologie et le transport d’une victime avec un volet thoracique sans médecin est toujours délicate. La surinterprétation des données cliniques, notamment de la SpO2 n’a pas permis de rester factuel sur l’état clinique de la patiente et a donc causer une erreur de diagnostic.

• L’examen clinique complet avec déshabillage doit être systématique et approfondi.  Parfois, vouloir gagner du temps en conditionnement rapidement peut amener à des manques diagnostics.
• S’il est essentiel de raisonner cliniquement, il est important de garder l’objectivité des faits sans toujours chercher à les interpréter et les relier.

Dr KAMBOUA - Médecin Urgentiste

"Il est toujours important de donner de l'importance aux critères de Vittel. Dans cette situation : une forte cinétique donne une forte décélération et donc une lésion traumatique probablement sévère. 
De plus, il est important de prendre en compte les valeurs anormales pour ce qu'elles sont : anormales. Une valeur anormale doit alors pousser à l'exploration et non à l'interprétation"