L’hémoptysie est l’émission de sang provenant des voies respiratoires sous glottiques après un effort de toux. Toute hémoptysie même minime doit être considérée comme une urgence. Il n’est pas rare qu’après un épisode minime l’hémoptysie récidive sous une forme beaucoup plus sévère. Ce phénomène, fréquemment source d’anxiété pour le patient, nécessite une prise en charge rigoureuse basée sur une série d’étapes diagnostiques et thérapeutiques.
Étape 1 : Confirmation du diagnostic
Il est primordial de déterminer si l’expectoration est réellement du sang d’origine respiratoire. Cela implique :
- Une différenciation des sources possibles : une épistaxis, un saignement de la sphère O.R.L. ou endo buccal, et une hématémèse doivent être systématiquement exclus par l’interrogatoire et l’examen clinique.
- Existence de prodrome évocateur : Une sensation de chaleur rétrosternale, angoisse, une gêne ou un chatouillement laryngé, un goût métallique dans la bouche.
- Méthode de vérification : Le test à l’eau oxygénée, bien que parfois mentionné, n’est pas une méthode validée cliniquement et son utilité est limitée dans cette indication. En effet, au contact de sang, l’eau oxygénée moussera ce qui peut révéler la présence de sang. Mais cela n’en indique pas l’origine. De plus, l’expectoration de masse rougeâtre lors de la toux laisse généralement peu de place au doute.
Étape 2 : La quantification du volume de sang
Il n’existe pas de valeur seuil consensuelle dans la littérature définissant une hémoptysie sévère (variant de 100 ml/24h à 1 000 ml/48h). Toutefois la gravité de l’hémoptysie est directement liée à la quantité de sang expectoré :
- Quantités faibles (< 100cc) : stries de sang ou expectorations teintées.
- Quantités modérées (100cc - 200cc/24h) : correspondant à moins d’un «verre de cuisine»
- Hémoptysie massive (> 200cc) : volumes supérieurs à 200 mL/24 h, engageant potentiellement le pronostic vital en raison du risque d’obstruction des voies aériennes.
Il existe pIusieurs méthodes pour estimer les pertes sanguines : Il est recommandé d’utiliser une méthode de quantification reproductible : Une cuillère à café correspond à moins de 5 ml de sang, un crachoir (ou petit verre de cuisine) à 120 ml de sang, un verre classique correspond à environ 200 mL et un haricot plein à 500 ml de sang.
Étape 3 : Recherche de signes de gravité
L’identification des signes de gravité est une étape essentielle. La gravité ne vient pas du risque de spoliation sanguine mais du retentissement sur l’hématose et du risque asphyxique. Pour rappel : Le volume des voies aériennes de conduction est de 200 mL. La gravité est donc d’abord respiratoire et dans une moindre mesure hémodynamique :
- Signes respiratoires : dyspnée, désaturation (Saturation <90%), tachypnée (> 30/min), cyanose, ou signes de lutte respiratoire.
- Signes circulatoires : tachycardie, hypotension, temps de recoloration capillaire (TRC) prolongé, pâleur.
Même en l’absence de signes évidents de gravité, une vigilance s’impose, car une détérioration rapide est possible.
- Comorbidités : Mucoviscidose, insuffisance respiratoire chronique, ou la présence de diathèse hémorragique (une forme de coagulopathie).
- Mécanismes artériels pulmonaires : Un mécanisme artériel pulmonaire est à évoquer en cas d’opacité excavée (pneumonie à pyogène, caverne tuberculeuse ou cancer), de pneumonie nécrosante, d’aspergillose, ou de maladie de système (maladie de Behçet).
- La persistance du saignement malgré le traitement
Étape 4 : Identification des causes
Les étiologies les plus fréquentes peuvent être regroupées en deux catégories principales :
- Causes contextuelles :
- Causes médicales principales (ABCDE) :
- A : Aspergillose pulmonaire.
- B : Bacille de Koch (tuberculose).
- C : Cancer broncho-pulmonaire.
- D : Dilatation des bronches (bronchectasies).
- E : Embolie pulmonaire.
Une hémoptysie peut également être secondaire à une pneumopathie infectieuse nécrosante, des malformations artérioveineuses (Rendu-Osler), une hémorragie alvéolaire (insuffisance cardiaque gauche, iatrogénie, vascularite, collagénose, consommation d’isocyanate ou de crack), ou être idiopathique.
Étape 5 : Examens Complémentaires
L’évaluation repose sur un bilan combiné :
- Clinique et fonctionnel :
- Mesure de la SpO2 et réalisation éventuelle des gaz du sang.
- Biologique :
- Numération formule sanguine (NFS), bilan de coagulation, et groupe sanguin en vue d’une transfusion même si elle reste exceptionnelle.
- Imagerie et endoscopie :
- Scanner thoracique injecté au temps aortique (cela ne permet pas le diagnostic d’embolie pulmonaire mais une cartographie du saignement) est l’examen de référence.
- Fibroscopie bronchique (ne doit pas retarder le scanner) pour localiser l’origine du saignement, bien qu’elle ne soit pas systématique.
Étape 6 : Prise en charge thérapeutique
- Surveillance monitorée : Tout patient présentant une hémoptysie avérée doit être sous surveillance monitorée en continu.
- Stabilisation initiale :
- Mesures spécifiques :
- En cas d’hémoptysie massive, mise du patient en décubitus du côté du saignement si celui-ci est connu. Une intubation, idéalement par sonde double lumière pour protéger le poumon non atteint. Si cela n’est pas réalisable, une intubation sélective (du coté sain) sera proposée.
- Une embolisation bronchique ou une intervention chirurgicale doit être envisagées rapidement en cas de saignements importants (> 200mL).
- Un traitement médical par vasoconstricteur (Glypressine ou Terlipressine) n’est recommandé qu’en l’absence de possibilité d’embolisation. Il doit être évité dans la mesure du possible pour ne pas retarder le geste d’hémostase interventionnel.
Conclusion
L’hémoptysie est une urgence médicale nécessitant une prise en charge systématique et rigoureuse. Une quantification précise, une identification rapide des signes de gravité, et une recherche méthodique des étiologies sous-jacentes sont essentielles pour optimiser le pronostic et adapter les traitements.
