Les escarres sont la hantise des équipes de soins. Mais le terme ne désigne pas uniquement la conséquence d'une zone d'appui prolongée. Dans certaines circonstances, c'est une urgence hémorragique qui peut parfois engager le pronostic vital. 

Rappels physiologiques :

Les amygdales (tonsilles palatines) et les végétations adénoïdes sont des organes lymphoïdes, de formes ovalaires, situées dans l'oropharynx, de part et d'autre de la luette. Ces structures sont présentes dès la naissance et grossissent au cours des premières années de vie.

Les amygdales sont constituées d'un endothélium pavimenteux stratifié et d'une muqueuse dans laquelle ont retrouve les cellules lymphoïdes. La partie médiale forme des cryptes (zones de dépression profondes et ramifiées) qui vont servir au recueil de débris alimentaires, et des micro-organismes présents dans les aliments et dans l'air et permettre la rencontre avec les cellules immunitaires. La partie latérale est reliée au pharynx par une capsule fibreuse, qui est traversée par des vaisseaux sanguins, des nerfs et des vaisseaux lymphatiques.

Les amygdales sont vascularisées par des artères provenant de la carotide en partie supérieure et par les veines en partie inférieure, qui rejoignent les veines jugulaires internes.

Leur rôle principal est un rôle de défense immunitaire du fait de leur situation en amont des voies aériennes supérieures et du tube digestif. Elles permettent la production d'anticorps dès l'entrée en contact avec un agent infectieux. En cas d'inflammation ou d'infection, on parle d'angine ou d'amygdalite.

Prise en charge chirurgicale :

L'amygdalectomie est l'une des chirurgies les plus pratiquées en France en pédiatrie (Naissance à 18 ans révolus). Les deux principales indications sont :

• L’hypertrophie amygdalienne avec ou sans présente de syndrome d’apnée obstructive du sommeil (S.A.O.S.)
• Les angines à répétitions.

L’intervention consiste à retirer partiellement ou totalement l’amygdales plus ou moins les végétations adénoïdes en cas de processus infectieux et/ou inflammatoire récidivant.

Mêmes si de nombreuses avancées dans ce type de chirurgie ont été réalisées ces dernières années pour le per-opératoire, elle reste tout de même une chirurgie à risques de complications graves en post-opératoire. Parmi les complications les plus courantes, on retrouve les syndromes de détresse respiratoire aigu (S.D.R.A.) et les hémorragies.

Les complications post-opératoires :

En 10 ans, on dénombre 14 décès, dont 7 sont survenues après une hémorragie post-amygdalectomie (5 enfants et 2 adultes), pourtant la mortalité par saignement à environ 1/50 000 cas.

L'hémorragie post-amygdalectomie : 

On distinguera deux types de complication hémorragiques post-amygdalectomie :

La complication immédiate, qui est la plus fréquente et la plus menaçante. Elle comprend les hémorragies survenant dans la phase per-opératoires et dans les premières heures post-opératoires.

Elle se manifeste par un saignement en jet traduisant un saignement des pédicules vasculaires de l’amygdales, ou par un saignement en nappe, traduisant un saignement provenant sections de muqueuse.

Dans les deux cas, une reprise au bloc opératoire en urgence est nécessaire, pour réaliser un geste d’hémostase et parfois une ligature de la carotide externe peut s’avérer indispensable pour temporiser le saignement.

Les complications secondaires peuvent apparaitre dans les 24 premières heures post-opératoires. Elles sont liées soit à la présence d’un caillot qui comble la loge amygdalienne, soit à une hémostase incomplète.

Elle représente 2 % des complications hémorragiques, mais seulement 0,5 % d’entre elles ont nécessité une reprise au bloc.

80 % des complications secondaires surviennent dans les 6 premières heures. De ce fait la S.F.A.R. a recommandé cette durée minimum pour les surveillances post-opératoires en service hospitalier.

La chute d'escarre : 

La chute d’escarre est une suite normale de l’amygdalectomie. Elle survient généralement entre le 10 et 15^ème jour post-opératoire. Néanmoins la chute peut se produire précocement, où un saignement peut survenir. Il souvent mineur mais incoercible.

De ce fait, tout saignement post-amygdalectomie doit faire l’objet d’un avis médical en urgence, car tant que la nature et l’origine de celui-ci n’est pas déterminé, il existe une menace potentielle pour le patient et un risque de choc hémorragique en cas de retard de prise en charge.

Sources  de l'article :
HEMORRAGIE ET TRANSFUSION : HEMORRAGIE ORL, Dr Elsa DUBOIS, PH SAU-SAMU-SMUR CHRU Nancy, 06 décembre 2016 : https://studylibfr.com/doc/474459/diapositive-1
Facteurs prédictifs de reprise chirurgicales précoces pour hémorragie post amygdalectomie chez l’enfant, Philippe LAITSELART, Mémoire pour l’obtention du DES d’Anesthésie - Réanimation, 2016 :  http://medias.desar.org/Memoires-Theses/Memoires/2016/c_Laitselart_Philippe_web.pdf
Amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l’enfant ou l’adolescent (moins de 18 ans), Haute Autorité de Santé (HAS), Décembre 2012 :  https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-05/amydalectomie_avec_ou_sans_adenoidectomie_chez_lenfant_ou_ladolescent_moins_de_18_ans_-_note_de_problematique.pdf
Recommandation pour la pratique clinique : amygdalectomie de l’enfant, Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du cou, Association Française de Chirurgie Ambulatoire, Société française d’Anesthésie et de Réanimation, Mars 2010 :  https://www.orlfrance.org/wp-content/uploads/2017/06/Reco_Amygdalectomie_enfant_argumentaire_2010.pdf

Source image : https://pcvmontreal.com/orl/traitements-orl/urgences-orl/hemorragie-post-adeno-amygdalectomie