Flumazénil : un antidote au doute diagnostique ?
Les benzodiazépines
Les benzodiazépines constituent une des classes médicamenteuses les plus largement répandue en dehors du milieu hospitalier. Elles sont principalement utilisées pour traiter les troubles anxieux, dépressifs ou pour leur pouvoir somnifère.
Leur emploi fréquent dans les situations de tentatives de suicide, notamment par intoxication médicamenteuse volontaire, ainsi que leur consommation excessive par certains patients dans le but d’intensifier le soulagement mental, ne sont pas surprenants.
Cependant, la consommation excessive de benzodiazépines peut entraîner des complications graves et potentiellement mortelles. Le coma profond et calme est l'une des manifestations les plus courantes, souvent angoissante pour ceux qui découvrent la victime et appellent les secours.
Les signes cliniques d'intoxication aux benzodiazépines
- Une sédation et somnolence : Ce sont des signes précoces et fréquents, évoluant souvent vers un coma.
- Une altération des réflexes : Une diminution des réflexes ostéotendineux est fréquemment observée, accompagnée d'une hypotonie musculaire.
- Une ataxie : Trouble de la coordination motrice, se manifestant par une démarche instable et des difficultés à maintenir l'équilibre.
- Une dysarthrie : Trouble de l'articulation de la parole, rendant celle-ci incohérente ou ralentie.
- Un nystagmus : Mouvements oculaires involontaires, souvent bilatéraux et horizontaux.
- Une hypotonie musculaire : Diminution marquée du tonus musculaire, contribuant à des difficultés de mouvement.
- Une dépression respiratoire : Dans les cas graves, bien que moins fréquente, elle peut survenir lors de prises massives ou en association avec d'autres dépresseurs du système nerveux central (SNC), tels que l'alcool ou les opioïdes.
- Une hypotension : Elle peut se manifester dans les cas plus sévères, en particulier en présence d'autres substances dépresseurs cardiovasculaires.
Contrairement à d'autres intoxications médicamenteuses volontaires, la consommation isolée de benzodiazépines n'entraîne généralement que peu d'effets pupillaires, se traduisant parfois par une légère mydriase.
Le flumazénil, indications et contre-indications
En cas d’inconscience du patient accompagnée de signes de détresse respiratoire, d’hypotension ou d’un risque d’inhalation, l’administration d’un antidote, le flumazénil, peut être envisagée. Ce dernier agit comme un antagoniste compétitif des benzodiazépines et de leur 5 mécanismes d’action, en se liant aux récepteurs GABA-A (Gamma-Amino-Butiric Acid), inhibant ainsi leurs effets.
Cependant, l’administration de flumazénil comporte des risques, notamment celui d’induire une crise convulsive épileptogène. Par conséquent, son utilisation doit être prudente chez les patients épileptiques ou ceux victime d’intoxications par médicaments et drogues. Le risque est d’autant plus grand chez les personnes ayant consommé d'autres substances épileptogènes, telles que l’alcool, la cocaïne, les amphétamines, le L.S.D., la M.D.M.A. (ecstasy), le cannabis, ainsi que certains antidépresseurs (I.S.R.S.), antipsychotiques ou analgésiques (Acupan, certains opioïdes et paracétamol à très haute dose).
De plus, l'hypoglycémie peut également induire des crises convulsives épileptogènes.
La principale difficulté est donc de déterminer quand cet antidote est nécessaire.
Il faut tout d'abord avoir éliminer l’hypoglycémie (Trouble neuro = dextro) qui induit aussi des comas profonds ainsi que la co-intoxications avec des substances pro-épileptogènes (l’alcool étant la plus fréquente).
Cet antidote est principalement indiqué chez un patient inconscient qui ne pourra, par définition, révéler ses antécédents. Il est donc important de mesurer la balance bénéfice-risque de l'administration d'un tel produit.
Administration de flumazénil
- Voie d'administration : Flumazénil doit être administré par voie intraveineuse (I.V.).
- Concentration : Il est disponible sous forme de solution injectable à 0,1 mg/ml.
- Dose initiale :
- Adultes : 0,3 mg administrés en IVD en 15 secondes. Si l'effet désiré n'est pas atteint dans les 60 secondes, une dose supplémentaire de 0,1 mg peut être donnée. La dose totale maximale ne doit pas dépasser 1 mg, avec une dose habituelle de 0,3 à 0,6 mg.
- Enfants (plus de 1 an) : 0,01 mg/kg, jusqu'à 0,2 mg par injection. Des doses supplémentaires peuvent être administrées toutes les minutes, jusqu'à un maximum de 0,05 mg/kg ou 1 mg total.
- Évaluation : Il est important d'évaluer l'état de conscience et la fonction respiratoire après administration. Si aucune amélioration n'est observée après 2 mg, cela suggère que la dépression du système nerveux central n'est probablement pas due aux benzodiazépines.
- Entretien de l’éveil : Une fois la dose minimale pour induire un réveil trouvée, l’administration en I.V.S.E. du flumazénil peut être poursuivi à cette dose/heure (ex : 0.3mg/h) pour maintenir un état de conscience protégeant les voies aériennes.
- Surveillance : Le flumazénil a une demi-vie inférieure à celle des benzodiazépines. En l'absence d'entretien et d'une surveillance appropriée, un patient réveillé pourrait fuguer d'un service d'urgences, puis redevenir comateux lorsque l'action de l'antidote serait épuisée. Enfin, l'un des effets indésirables principaux du flumazénil est le vomissement.
Pour ces deux raisons, une surveillance accrue est recommandée pour un patient traité par flumazénil
Le flumazénil : fausse bonne idée ou réel intérêt ?
Bien qu'un réveil par le flumazénil puisse théoriquement offrir une meilleure protection des voies aériennes grâce à un retour à la conscience, son utilisation devient de plus en plus controversée.
Une étude récente* montre que les patients présentant un coma d'origine toxique, en l'absence de vomissements et avec une surveillance adéquate, ne présentent pas de sur-risque d'inhalation ou d'obstruction des voies aériennes supérieures et bénéficient d'une surveillance simple sans intervention invasive.
De plus, le risque de fugue d'un patient réveillé par le flumazénil est réel et dangereux. Le patient pourrait redevenir comateux après l'administration d'un traitement émétisant, en dehors de toute surveillance médicale.
Pour ces raisons, le flumazénil est actuellement principalement utilisé pour son rôle diagnostique dans le cadre d'un coma. En effet, son utilisation permet de différencier les comas d'origine médicamenteuse dus aux benzodiazépines des autres étiologies, facilitant ainsi une prise de décision clinique appropriée
A NOTER
Certains protocoles locaux proposent l'administration de flumazénil pour lutter contre un coma toxique causé par une consommation éthylique aiguë. Cela entraînerait un réveil chez 1 patient sur 10.
À ce jour, nous n'avons trouvé aucune étude randomisée soutenant cette utilisation, qui pourrait se révéler hasardeuse en raison du risque épileptogène induit par l'alcool.
Nous ne pouvons donc pas nous prononcer sur l'utilisation de cette molécule dans cette indication.
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