L'EtC0₂

Surfez sur la vague, guettez la marée haute...

L’EtCO₂ (End Tidal CO₂), ou pression télé-expiratoire en CO₂, correspond à la pression partielle en dioxyde de carbone (CO₂) mesurée à la fin de la phase d’expiration. Cette valeur reflète les échanges gazeux pulmonaires et leur adéquation avec la perfusion sanguine. L’équivalent francophone est PteCO₂, bien que le terme anglais reste majoritairement utilisé en pratique. Le mot "tidal" (littéralement marée) se réfère par métaphore au volume courant (tidal volume), illustrant les variations rythmiques montantes et descendantes du cycle respiratoire.

Unité de mesure et différence avec pCO₂

L’EtCO₂ s’exprime généralement en mmHg (millimètres de mercure), mais il apparaît parfois, à l’instar de la saturation, en concentrations exprimé en % (cela est surtout vrai dans les publications scientifiques mais pas en pratique courante). 

La pCO₂ est le reflet de la dilution du CO₂ dans le sang et non dans l’air expiré. La méthode de mesure par gazométrie est plus invasive mais la mesure est plus fiable et souvent préférée à visée diagnostic. L’EtCO₂ sera lui préféré pour sa possibilité de mesure en continue permettant une meilleure surveillance.

Capnographie et Capnogramme

La mesure de l’EtCO₂ repose sur la capnographie, une technique non invasive, par utilisation d’absorption de longueur d’onde spécifique comme pour la saturation, qui enregistre les variations de concentration en CO₂ dans les gaz respiratoires tout au long du cycle respiratoire. Le graphique obtenu est appelé capnogramme, et sa courbe permet d’analyser les phases du cycle respiratoire ainsi que la qualité des échanges gazeux. Toutefois, comme pour la saturation, l’appareil peut confondre certains gaz qui ont la même bande d’absorption. C’est le cas du protoxyde d’azote (N₂O), la vapeur d’eau (H₂O),  qui pourraient augmenter artificiellement la valeur de l’EtCO₂, bien que cela n’ait que peu d’impact en pratique courante.

Phases du capnogramme

Le capnogramme est divisé en quatre phases distinctes :

• Phase 1 (ligne de base) : Cette phase correspond au début de l’expiration. L’air expulsé provient des voies aériennes proximales, dépourvues de CO₂ La courbe est donc au niveau zéro.
• Phase 2 (ascension rapide) : L’air alvéolaire commence à être mélangé à l’air des voies proximales, provoquant une augmentation rapide de la concentration en CO₂. Une montée plus lente peut indiquer une obstruction des voies respiratoires.
• Phase 3 (plateau alvéolaire) : Elle reflète l’expulsion uniforme des gaz alvéolaires riches en CO₂. Le plateau est pratiquement stable. Une pente ascendante indique une ventilation alvéolaire inégale (ex. : asthme, BPCO). La valeur de l’EtCO₂ est mesurée au sommet de cette phase. Les valeurs normales se situent entre 35 et 45 mmHg chez l’adulte sain.
• Phase 4 (transition) : La chute abrupte de la courbe indique le début de l’inspiration, marquée par l’entrée d’air pauvre en CO₂ dans les voies respiratoires. 

Physiologie et Interprétation de l’EtCO₂

La capnographie fournit des informations sur trois aspects physiologiques essentiels :

• Ventilation pulmonaire : Elle évalue l’efficacité des échanges gazeux.
• Perfusion sanguine : La perfusion pulmonaire peut être indirectement déduite de l’EtCO₂.
• Métabolisme cellulaire : Le CO₂ mesuré provient de la respiration cellulaire, où l’oxygène est utilisé pour produire de l’énergie, avec libération de CO₂. En cas d’hypoxie cellulaire, la production de CO₂ est remplacée par celle delactates, un marqueur de l’hypoxie tissulaire.

Les applications cliniques

L’EtCO₂ est un outil précieux dans divers contextes cliniques, notamment :

• Confirmation du placement de la sonde d’intubation : Une courbe capnographique régulière indique une position correcte de la sonde endotrachéale, tandis qu’une absence de courbe signifie une probable intubation œsophagienne. Une courbe irrégulière peut refléter une mauvaise position, par exemple, proche de l’orifice glottique. Une valeur d’EtCO₂ < 5 mmHg signifie que la sonde est dans l’œsophage.
• Suivi des réanimations cardio-respiratoires : Pendant un arrêt cardiorespiratoire, une EtCO₂ inférieure à 10 mmHg après 20 minutes de réanimation cardio-pulmonaire bien conduite est associée à un pronostic défavorable. Toutefois, une récente méta-analyse indique que la valeur maximale de l’EtCO₂ à l’intubation n’était pas prédictive de la survie ou de l’état neurologique à J + 30 d’un patient.  À l’inverse, une augmentation brutale de l’EtCO₂ peut indiquer une reprise d’activité cardiaque spontanée (RACS).
• Surveillance des patients traumatisés : En particulier dans le contexte de traumatismes thoraciques ou crâniens, la capnographie aide à monitorer la ventilation et la perfusion. On ciblera souvent une EtCO₂ « protectrice » comprise entre 30 et 40 mmHg.
• Évaluation des pathologies respiratoires : Dans des maladies comme l'asthme, la BPCO ou l’embolie pulmonaire, des valeurs anormales d’EtCO₂ (souvent abaissées) peuvent orienter le diagnostic et guider le traitement, bien que cela soit peu utilisé en médecine d’urgences. 
• Monitorage en anesthésie et sédation : La capnographie permet de détecter une dépression respiratoire due aux médicaments anesthésiques lors de sédation, permettant d’ajuster les doses administrées.

 L’EtCO₂ reflète l'efficacité des échanges gazeux pulmonaires, la perfusion sanguine et le métabolisme cellulaire.

 La capnographie est un outil non invasif essentiel pour surveiller la ventilation et confirmer le positionnement correct de la sonde d’intubation.

Une valeur normale de l’EtCO₂ se situe entre 35 et 45 mmHg et toute variation peut orienter vers des troubles respiratoires, circulatoires ou métaboliques