Notre regard sur la situation :
Une explosion dans un garage, un impliqué. Voici un ordre de départ qui regorge de pièges pour le secouriste. Un patient blasté est avant tout un traumatisé — parfois sévère (Il existe 5 types de blast différents). Mais c'est aussi un patient brûlé, parfois grièvement. Et vous allez intervenir dans un environnement potentiellement dangereux : incendie, fumée, pression émotionnelle de l'entourage, nombreux véhicules de secours... C'est tout cela qui rend cette intervention aussi exceptionnelle que difficile.
D'un point de vue secouriste et I.S.P. :
Ce qui frappe d'emblée dans ce récit, c'est l'enchaînement des imprévus. Le fourgon est envoyé initialement pour un incendie — pas pour une victime. C'est le chef d'agrès qui découvre la situation réelle sur place et adapte les moyens en conséquence : réflexe exemplaire. Lorsque l'ISP arrive sur les lieux via la VLI, il est briefé et sait d'emblée à quoi s'attendre. Mais la réalité qu'il découvre — un homme de 115 kg sous une lance à incendie, brûlé sur une large surface — pose immédiatement plusieurs questions difficiles, que l'ISP formule clairement dans son récit :
Ce sont précisément ces questions que nous allons traiter. Mais avant cela, un conseil s'impose. Dans ce récit se dégage un fort sentiment de solitude. L’ISP à du gérer seul une situation difficile et technique.
Souvenez-vous : malgré les apparences, vous n'êtes jamais seul. En cas d'imprévu ou de difficulté de prise en charge, le premier réflexe est de faire un bilan d'ambiance à sa régulation — expliquer ce qui change, demander conseil ou renfort. Vous trouverez toujours de l’aide de l’autre côté du téléphone et réfléchir à deux, conduit souvent à une gestion plus rapide et efficace d’un patient. Ne restez pas seul dans l’incertitude.
Le doute n'est pas une faiblesse — mais le garder pour soi est une erreur qui peut nuire.
Le bilan d'ambiance :
Dans ce cas, c'est le chef d'agrès du fourgon qui adapte les moyens dès la découverte de la victime — VSAV, VLI, Gendarmerie, chef de groupe. C'est le bon réflexe, et il illustre parfaitement l'utilité du bilan d'ambiance.
Ce bilan synthétique — réalisé dans les 5 minutes après l'arrivée, juste après un ABCDE succinct — a un seul objectif : demander une adaptation des moyens quand la situation ne correspond pas à l'annonce initiale. Il repose sur quatre données essentielles : qui vous êtes, où vous êtes, votre demande, et pourquoi. Sinon, le SAED et le SCAR sont deux outils de communication.
Ce n'est pas le bilan exhaustif de la victime. C'est un appel à l'aide, bref et ciblé. Notons toutefois qu'ici le SAMU n'a pas été mis dans la boucle dès le départ — c'est l'ISP lui-même qui contacte la régulation médicale, tardivement, lors de son bilan, découvrant avec surprise qu'aucune équipe médicale n'est au courant. Ce délai aurait pu être évité par un bilan d'ambiance précoce du chef d’agrès ou de l’ISP intégrant le SAMU.
La gestion de la douleur chez le brûlé :
- Faut-il maintenir le refroidissement ? : C'est la première question — et la bonne — que se pose l'ISP. La victime est sous une lance à incendie depuis plusieurs minutes. Faut-il l'en extraire pour limiter le risque d'hypothermie, ou maintenir ce refroidissement ?
La réponse est claire : on ne refroidit jamais trop une brûlure dans la première heure. L'hypothermie est un risque réel chez le grand brûlé, mais elle se gère médicalement. Les lésions qui progressent faute de refroidissement devenant irréversibles, non.
Le bon compromis dans ce cas : interrompre la lance dès lors que des compresses gel-d'eau (brûle-stop) peuvent prendre le relais, tout en préservant la chaleur corporelle du patient. Ces compresses maintiennent une sensation de fraîcheur et d'humidité pendant environ 45 minutes — il faut les renouveler après ce délai et donc noter l'heure de pose. Elles ont été appliquées ici dès l'installation dans le VSAV : c'est le bon moment.
- Le MEOPA : une hésitation compréhensible, mais discutable : L'ISP renonce au MEOPA, craignant une atteinte de l'appareil respiratoire liée au blast. Ce raisonnement se comprend — mais mérite d'être nuancé.
Le MEOPA n'est pas contre-indiqué chez le patient brûlé. Ses contre-indications en préhospitalier sont : traumatisme crânien non évalué (risque d'HTIC), hypertension intracrânienne connue ou aiguë, pneumothorax, accident de plongée, distension abdominale limitant la respiration, bulles d'emphysème, embolie gazeuse.
Dans ce cas, aucune de ces contre-indications n'est formellement établie. La crainte d'une atteinte pulmonaire liée au blast est légitime, mais elle ne constitue pas à elle seule une contre-indication au MEOPA — en l'absence de signe clinique évocateur de pneumothorax (désaturation, dyspnée, douleur thoracique, plaie pénétrante). Son utilisation aurait été licite et même bénéfique, en attendant la pose d'une voie veineuse qui s'avère complexe sur ce patient.
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La morphine orale en première intention : un choix à discuter : Face à l'impossibilité initiale de poser une voie veineuse, l'ISP administre 10 mg d'Oramorph en première intention. Cette décision mérite que l’on s’y attarde.
La morphine orale peut se justifier en cas d'abord veineux durablement impossible. Mais ici, la difficulté est temporaire : l'ISP finit par poser non pas une, mais deux voies veineuses périphériques en malléole interne. L'Oramorph précède donc une voie IV qui aurait pu être privilégiée d'emblée — avec une titration morphinique mieux titrée et plus rapidement efficace.
Par ailleurs, chez un patient aussi sévèrement brûlé, dont l'absorption digestive peut être compromise par le choc ou les lésions, la morphine orale est un pari risqué. En cas de difficulté à perfuser, mieux vaut persévérer sur l'abord veineux, changer de site, ou appeler des renforts que de se rabattre sur une voie dont l'efficacité est aléatoire dans ce contexte.
La voie intra-osseuse reste une alternative à envisager si la situation l'impose vraiment.
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La coanalgesie : le principe de base : Quelle que soit la voie d'administration choisie, la coanalgesie est la règle chez le patient brûlé. Elle associe les moyens physiques de refroidissement (brûle-stop, linge humide) aux antalgiques : paracétamol en première intention, complété par une titration morphinique. L'association brûle-stop + paracétamol + morphine IV est généralement suffisante, même pour des brûlures étendues. L'ajout du MEOPA, quand il est possible, renforce considérablement le confort du patient.
Ce principe de coanalgésie à été parfaitement appliquer ici.
Malgré tout, la douleur reste difficile à contrôler malgré 13 mg d’ « équivalent-morphine » au total - 10 mg per os (= ~3mg IV) + 5 mg IV + 5 mg IV -. La titration par bolus de 5 mg est acceptable, en regard de la dose de charge initiale de 0,05 mg/kg recommandée.
L'évaluation de la surface cutanée brûlée (SCB) : le point le plus délicat :
C'est le point le plus important pour le patient — et le plus sujet à erreur, car hautement subjectif. Il est indispensable de bien distinguer les trois degrés de brûlure. Il existe plusieurs méthodes pour évaluer la surface cutanée brûlée.
Règle absolue : seules les brûlures de 2e et 3e degré entrent dans le calcul de la SCB. Le 1er degré — souvent largement majoritaire — ne compte pas.
Dans ce cas, l'ISP retient une SCB de 75 %, avec des brûlures circulaires, au visage et au cou. C'est un chiffre qui, s'il est exact, classe ce patient en urgence absolue avec un pronostic vital immédiatement engagé — ce qui justifie pleinement la demande d'hélitransport et l'orientation vers un centre des grands brûlés.
Ce cas illustre un point clé : votre expertise a un impact direct sur les décisions du régulateur, qui ne voit pas le patient. En cas de doute, n'hésitez pas à transmettre des photos ou à réaliser une visio avec le régulateur ou le centre des grands brûlés.
La libération des zones distales brûlées :
Toute brûlure génère un œdème. Une alliance ou tout bijou porté sur une zone brûlée peut rapidement comprimer la circulation distale. Dans ce récit, l'alliance est retirée tardivement, lors du conditionnement final par le médecin — soit près d'une heure après l'incident.
Ce geste aurait dû être effectué bien plus tôt, dès l'installation dans le VSAV et la réalisation du bilan lésionnel. Plus on attend, plus le geste est difficile — et plus le risque de compression vasculaire augmente. Dans ce cas, l'alliance a dû être coupée. C'est souvent le résultat d'une prise en charge tardive de ce détail, qui n'en est pas un.
Travailler sous la pression des pairs :
Ce qui marque dans ce récit, c'est l'accumulation des pressions extérieures en fin de prise en charge : de nombreux collègues à l'arrière du VSAV, et l'épouse de la victime, tous dans l'attente. La victime est un collègue, connu de tous. Chaque geste est observé.
Il n'y a pas de solution miracle — mais des principes simples. Si cette pression devient gênante : demandez à l'entourage de s'éloigner et fermez la porte du VSAV. Expliquez calmement que vous avez besoin de concentration, et que vous reviendrez vers eux dans un second temps — si le patient donne son accord.
Enfin, le secret médical s'applique, même quand la victime est un collègue. L'appartenance à la même caserne ne donne aucun droit d’accès à une information médicale de la victime.
Un patient, même un collègue ou un proche, mérite d'être pris en charge comme n'importe qui d'autre — avec tout votre sérieux et votre pleine concentration et dans le respect du secret médical.
A retenir pour les I.S.P. :
- Bilan d'ambiance précoce, avec intégration du SAMU dès que la présence d'une victime est confirmée.
- Refroidissement : maintenir dans la première heure — relayer l’eau froide par des brûle-stop dès que possible. On ne refroidit jamais trop. Craignez la cuisson, pas l'hypothermie.
- MEOPA : utilisable chez le brûlé en l'absence de contre-indication formelle. La suspicion de blast seule ne suffit pas à le contre-indiquer.
- Morphine orale : éviter son utilisation chez le grand brulé. Privilégier l'abord veineux — même difficile et l’intra osseux.
- SCB : évaluation rigoureuse, ne comptabiliser que les 2e et 3e degrés. En cas de doute, photos ou visio avec la régulation.
- Bijoux : retrait dès le bilan lésionnel réalisé — ne pas attendre le médecin.
- Pression des pairs : fermez la porte du VSAV. Le soin prime.
Du point de vue des médecins :
À l'arrivée du SMUR, le patient est extrait de la situation dangereuse, conditionné, et partiellement soulagé. La phase critique est passée. Mais un regard médical rigoureux s'impose : quel que soit le bilan de l'ISP, la réévaluation complète est indispensable. Nous ne le répèterons jamais assez : La confiance n’exclue pas le contrôle.
La réévaluation, une priorité immédiate :
Un ABCDE complet est incontournable à l'arrivée. Dans ce cas, le médecin s'attarde à juste titre sur les voies aériennes — point critique chez un patient brûlé au visage et au cou. À près d'une heure de l'incident, l'absence d'œdème laryngé est rassurante mais ne doit pas faire baisser la vigilance : l'œdème des voies aériennes peut s'installer progressivement et imposer une intubation en urgence.
La SCB retenue à 75 %, avec brûlures circulaires, visage et cou, impose :
- Un remplissage immédiat par cristalloïdes balancés (Ringer Lactate, 20 ml/kg la 1re heure) — initié ici par l'ISP, ce qui est une excellente initiative
- Une orientation vers un centre des grands brûlés — demandée dès le bilan de l'ISP
- Une surveillance rapprochée des voies aériennes tout au long du transport
Rappel : une SCB > 20 % chez l'adulte (et 10% chez l’enfant) impose un remplissage codifié et une orientation spécialisée. Toute surestimation de la SCB entraîne un remplissage excessif avec des conséquences fonctionnelles significatives. Néanmoins, la surestimation est toujours préférable à une sous-estimation des brûlures.
La rigueur de l'évaluation conditionne la qualité de la suite.
La gestion du grand brûlé : trois axes d'amélioration :
Le médecin complète l'analgésie à son arrivée — démarche pertinente, le transport vers un centre des grands brûlés pouvant être long.
L'utilisation de la kétamine aurait pu être discutée, notamment face à une douleur difficile à contrôler malgré la morphine. Elle est particulièrement plébiscitée par les experts et serait une alternative de premier choix, avant même la morphine.
En cas de recours à la kétamine (> 0.1mg/kg), l'adjonction de 1 mg de midazolam est recommandée pour limiter les effets psychiques indésirables (agitation, hallucinations) et améliorer le confort du patient durant le transport.
Dans ce récit, deux autres décisions prises méritent d'être discutées :
L'antibiothérapie préventive par Ceftriaxone n'est pas recommandée chez le patient brûlé. Son administration systématique n'a pas démontré de bénéfice et expose inutilement au risque d'effets indésirables et de sélection de germes résistants. À éviter.
La Flammazine a été appliquée en couche épaisse avant l'emballage dans des champs stériles, en vue d'un transport vers le centre des grands brûlés. C'est une erreur !
La Flammazine ne doit pas être utilisée en préhospitalier lorsque le patient est orienté vers un centre spécialisé : à l'arrivée, elle devra être intégralement nettoyée, au prix de douleurs supplémentaires et d'une perte de temps précieux pour l'équipe recevante.
La bonne pratique : emballer les zones brûlées dans des champs stériles secs (et avec des Brule-stops), sans application préalable de produit.
Précision complémentaire : la Flammazine (à base de nitrate d'argent) peut teinter la peau lors de la cicatrisation. Elle ne doit jamais être appliquée sur le visage ni les mains sans avis explicite du centre des grands brûlés — or ce patient présente précisément des brûlures dans ces zones.
A retenir pour les médecins :
- Voies aériennes : surveiller l'évolution de l'œdème laryngé tout au long de la prise en charge, même en l'absence de signes initiaux.
- Réévaluation attentive et précise de la SCB : très souvent largement surestimée par les secouristes (dans 70 à 94% des cas).
- Adapter votre remplissage à votre évaluation de la SCB : Le remplissage de 20mL/kg en 1 heure ne s’impose que pour une SCB >20%.
- Antibiothérapie préventive : non recommandée chez le patient brûlé.
- Flammazine : ne pas appliquer avant un transport vers un centre des grands brûlés — champs stériles secs uniquement. Jamais sur le visage ou les mains sans avis spécialisé.
- Kétamine : à envisager si la titration morphinique reste insuffisante, avec 1 mg de midazolam en co-administration.
