Ce présent document s’inscrit dans une démarche de partage d’expérience ayant pour but de limiter la récidive d’évènements indésirables ainsi que dans une dynamique d’amélioration continue des actions menées par les différents intervenants amenés à être confrontés à une situation similaire. En aucune mesure il se veut moralisateur et n’a pas vocation à relever des fautes ou établir des responsabilités mais à identifier des axes de progrès.

Les circonstances de l'évènement :

Les moyens au départ :

Samedi. 16h15, les pompiers reçoivent de nombreux appels au centre de réception et de traitement des appels pour une explosion ayant été entendue dans un quartier résidentiel. L’un des opérateurs a le propriétaire de la maison concernée en ligne, lui-même sapeur-pompier volontaire. Alors qu’il venait de faire le plein de sa tondeuse et qu’il s’apprêtait à tondre son jardin, cette dernière a explosé à l’entrée de son garage, occasionnant un début d’incendie dans l’habitation. Il a commencé à éteindre l’incendie avec un tuyau d’arrosage.

Un fourgon d’incendie se présente rapidement sur les lieux et met en œuvre les techniques d’extinction. Ils reconnaissent immédiatement un de leurs collègues. Celui-ci s’agite et tente de les aider. Le chef d’agrès du fourgon lui demande de se tenir à l’écart, compte tenu de sa tenue non adaptée et lui demande des informations sur l’incident. Il comprend rapidement que le requérant est impliqué dans l’explosion, qu’il doit être considéré comme blessé et pris en charge.

Le chef d’agrès passe alors un message pour demander le renfort d’un V.S.A.V et d’une V.L.I. On l’informe en retour que la Gendarmerie se déplace sur son intervention. Comme il s’agit d’un sapeur-pompier, un chef de groupe est également ajouté à l’intervention. 

Le véhicule de liaison infirmier se présente alors sur les lieux et prend contact avec le chef d’agrès du fourgon. Il lui explique les faits et lui indique où se trouve la victime. La victime est un homme de 115 kilos, chauffeur poids lourd et rugbyman amateur. Il se situe au pied du poteau d’incendie où est alimenté le fourgon et s’est confectionné une douche de fortune avec une petite lance de 45 mm.

L’I.S.P. est alors confronté à plusieurs problématiques : le V.S.A.V. sélectionné étant en retour de l’hôpital, il fait face à un délai de transit et n’est pas encore sur les lieux. Il se pose également une autre interrogation : en attendant le V.S.A.V., la victime doit-elle rester sous l’eau à visée antalgique et de refroidissement ? Ou doit-il stopper ce mode de refroidissement pour limiter le risque d’hypothermie, compte tenu de l’étendue de la brûlure ? Une autre question se pose aussi pour l’I.S.P. : face à la victime et à la surface corporelle touchée, parviendra-t-il à poser une voie veineuse périphérique pour la soulager ?

Pensant qu’il y avait un risque pour l’intégrité de l’appareil respiratoire à cause du blast, il choisit de ne pas mettre de MEOPA. L’I.S.P. administre alors 10 mg d’Oramorph® en première intention. Un voisin amène des serviettes propres pour sécher la victime quand le V.S.A.V. se présente sur les lieux. Immédiatement, le chef d’agrès du V.S.A.V souhaite installer son collègue dans le véhicule.

La victime est déshabillée en sous-vêtements, afin de procéder à une évaluation de la surface cutanée brûlée. Des compresses gel-d’eau à visée de refroidissement et d’antalgie sont appliquées sur le corps.

Via une application téléphonique sur son smartphone (il existe plusieurs méthodes pour évaluer la surface cutanée brûlée), l’I.S.P. estime la surface cutanée brûlée. La surface retenue pour la prise en charge sera de 75 %, dont des brûlures circulaires, au visage et au cou.

En retirant les chaussures, l’infirmier a repéré une veine autour de la malléole interne. Il procède à la pose d’une voie veineuse périphérique de 18 G avec du Ringer Lactate® avec un bon débit. Un équipier procède à la prise des paramètres vitaux. Le premier bilan hémodynamique est le suivant :

La victime est difficile à monitorer. Les électrodes ne collent pas sur la poitrine. L’I.S.P. pose une seconde voie veineuse périphérique sur la malléole interne de l’autre pied. Il perfuse 1G de Paracétamol et procède à une titration de Morphine de 5 mg. Il effectue ensuite son bilan à la régulation et demande un moyen héliporté, face à la nécessité d’un transport sur un centre de grands-brûlés, situé à 1h45 par la route. 

La régulation médicale est surprise. La demande de secours initiale étant pour feu, le S.A.M.U. n’a pas été mis dans la boucle. Le médecin régulateur ne comprend pas ma demande. Il n’est pas au courant d’une intervention de ce genre. L’I.S.P. explique lors de son bilan le mécanisme lésionnel et présente l’état de santé de la victime. Suite à la régulation, le médecin régulateur explique qu’aucun hélicoptère n’est disponible à cet instant, mais qu’il déclenche une équipe S.M.U.R. en terrestre.

De retour de sa régulation, l’I.S.P. administre de nouveau 5 mg de Morphine en titration. La douleur commence à diminuer mais reste difficilement gérable. La partie incendie étant terminée, de nombreux pompiers sont présents à l’arrière du V.S.A.V. et attendent des nouvelles de leur collègue, aux côtés de l’épouse de la victime.

Le S.M.U.R. se présente sur les lieux. Le médecin demande une nouvelle administration de 5 mg de Morphine. Il s’attarde à vérifier les voies aériennes de la victime qui, à presque une heure maintenant de l’incident, ne sont pas obstruées par un œdème laryngé. Il demande également l’administration d’1g de Ceftriaxone.

Le médecin demande alors d’emballer les membres dans des champs stériles, après avoir appliqué une épaisse couche de Flammazine® et des pansements gras. À cette occasion, l’alliance a été coupée et rendue à l’épouse qui attendait dehors.  Une fois l’ensemble du corps emballé, la victime sera conditionnée dans un matelas immobilisateur à dépression. 

Pendant ce temps, la régulation a pu solliciter le concours d’un HéliSMUR du département voisin, où se situe le centre des grands brûlés qui est d’accord pour recevoir la victime. 

La victime a été prise en charge 8 semaines au centre des grands brûlés, bénéficiant de greffes multiples, avant d’être transférée pour 4 mois dans un établissement de Soins de Suite et de Réadaptation.

Bilan final :

1 homme héliporté vers le centre des grands brûlés

Problématique(s) rencontrée(s) :

Intervention ayant commencé sur une thématique incendie
Pas de vecteur sanitaire sur place au début de la prise en charge
Crainte d’un abords veineux difficile
Intervention touchant un pompier, ambiance pesante pour les intervenants

Reprise du bilan en ABCDE :

Malgré la proximité immédiate de la victime du point d’explosion, les voies aériennes n’ont pas enflées et sont restées indemnes tout au long de la prise en charge. 

Il ne semble pas y avoir de présence de suie en péribuccal, périnasal ou intrabuccal pouvant témoigner d’une brûlure oropharyngé ou d’une intoxication par monoxyde de carbone.

Le patient communique de façon aisé. Il ne décrit aucune difficulté respiratoire. Il n’a pas de phénomène de blast décrit par le patient.

Les constantes sont rassurantes au niveau circulatoire.

Il n’y a aucun trouble neurologique décrit.

Présence de brûlures étendues au niveau des zones exposé du corps.

Analyse des facteurs :

Notre regard sur la situation : 

Une explosion dans un garage, un impliqué. Voici un ordre de départ qui regorge de pièges pour le secouriste. Un patient blasté est avant tout un traumatisé — parfois sévère (Il existe 5 types de blast différents). Mais c'est aussi un patient brûlé, parfois grièvement. Et vous allez intervenir dans un environnement potentiellement dangereux : incendie, fumée, pression émotionnelle de l'entourage, nombreux véhicules de secours... C'est tout cela qui rend cette intervention aussi exceptionnelle que difficile.

D'un point de vue secouriste et I.S.P. :

Ce qui frappe d'emblée dans ce récit, c'est l'enchaînement des imprévus. Le fourgon est envoyé initialement pour un incendie — pas pour une victime. C'est le chef d'agrès qui découvre la situation réelle sur place et adapte les moyens en conséquence : réflexe exemplaire. Lorsque l'ISP arrive sur les lieux via la VLI, il est briefé et sait d'emblée à quoi s'attendre. Mais la réalité qu'il découvre — un homme de 115 kg sous une lance à incendie, brûlé sur une large surface — pose immédiatement plusieurs questions difficiles, que l'ISP formule clairement dans son récit :

• La victime doit-elle rester sous l'eau au risque d’une hypothermie ?
• Comment évaluer correctement la surface cutanée brûlée ? (Il existe plusieurs méthodes pour évaluer la Surface Cutanée Brûlée)
• Parviendra-t-il à poser une voie veineuse et à soulager efficacement ce patient ?

Ce sont précisément ces questions que nous allons traiter. Mais avant cela, un conseil s'impose. Dans ce récit se dégage un fort sentiment de solitude. L’ISP à du gérer seul une situation difficile et technique. 

Souvenez-vous : malgré les apparences, vous n'êtes jamais seul. En cas d'imprévu ou de difficulté de prise en charge, le premier réflexe est de faire un bilan d'ambiance à sa régulation — expliquer ce qui change, demander conseil ou renfort. Vous trouverez toujours de l’aide de l’autre côté du téléphone et réfléchir à deux, conduit souvent à une gestion plus rapide et efficace d’un patient. Ne restez pas seul dans l’incertitude. 

Le doute n'est pas une faiblesse — mais le garder pour soi est une erreur qui peut nuire.

 Le bilan d'ambiance :

Dans ce cas, c'est le chef d'agrès du fourgon qui adapte les moyens dès la découverte de la victime — VSAV, VLI, Gendarmerie, chef de groupe. C'est le bon réflexe, et il illustre parfaitement l'utilité du bilan d'ambiance.

Ce bilan synthétique — réalisé dans les 5 minutes après l'arrivée, juste après un ABCDE succinct — a un seul objectif : demander une adaptation des moyens quand la situation ne correspond pas à l'annonce initiale. Il repose sur quatre données essentielles : qui vous êtes, où vous êtes, votre demande, et pourquoi. Sinon, le SAED et le SCAR sont deux outils de communication. 

Ce n'est pas le bilan exhaustif de la victime. C'est un appel à l'aide, bref et ciblé. Notons toutefois qu'ici le SAMU n'a pas été mis dans la boucle dès le départ — c'est l'ISP lui-même qui contacte la régulation médicale, tardivement, lors de son bilan, découvrant avec surprise qu'aucune équipe médicale n'est au courant. Ce délai aurait pu être évité par un bilan d'ambiance précoce du chef d’agrès ou de l’ISP intégrant le SAMU.

 La gestion de la douleur chez le brûlé : 

• Faut-il maintenir le refroidissement ? :  C'est la première question — et la bonne — que se pose l'ISP. La victime est sous une lance à incendie depuis plusieurs minutes. Faut-il l'en extraire pour limiter le risque d'hypothermie, ou maintenir ce refroidissement ?
  La réponse est claire : on ne refroidit jamais trop une brûlure dans la première heure. L'hypothermie est un risque réel chez le grand brûlé, mais elle se gère médicalement. Les lésions qui progressent faute de refroidissement devenant irréversibles, non.
  Le bon compromis dans ce cas : interrompre la lance dès lors que des compresses gel-d'eau (brûle-stop) peuvent prendre le relais, tout en préservant la chaleur corporelle du patient. Ces compresses maintiennent une sensation de fraîcheur et d'humidité pendant environ 45 minutes — il faut les renouveler après ce délai et donc noter l'heure de pose. Elles ont été appliquées ici dès l'installation dans le VSAV : c'est le bon moment.

• Le MEOPA : une hésitation compréhensible, mais discutable :  L'ISP renonce au MEOPA, craignant une atteinte de l'appareil respiratoire liée au blast. Ce raisonnement se comprend — mais mérite d'être nuancé.

  Le MEOPA n'est pas contre-indiqué chez le patient brûlé. Ses contre-indications en préhospitalier sont : traumatisme crânien non évalué (risque d'HTIC), hypertension intracrânienne connue ou aiguë, pneumothorax, accident de plongée, distension abdominale limitant la respiration, bulles d'emphysème, embolie gazeuse.
  Dans ce cas, aucune de ces contre-indications n'est formellement établie. La crainte d'une atteinte pulmonaire liée au blast est légitime, mais elle ne constitue pas à elle seule une contre-indication au MEOPA — en l'absence de signe clinique évocateur de pneumothorax (désaturation, dyspnée, douleur thoracique, plaie pénétrante). Son utilisation aurait été licite et même bénéfique, en attendant la pose d'une voie veineuse qui s'avère complexe sur ce patient.

• La morphine orale en première intention : un choix à discuter : Face à l'impossibilité initiale de poser une voie veineuse, l'ISP administre 10 mg d'Oramorph en première intention. Cette décision mérite que l’on s’y attarde.
  La morphine orale peut se justifier en cas d'abord veineux durablement impossible. Mais ici, la difficulté est temporaire : l'ISP finit par poser non pas une, mais deux voies veineuses périphériques en malléole interne. L'Oramorph précède donc une voie IV qui aurait pu être privilégiée d'emblée — avec une titration morphinique mieux titrée et plus rapidement efficace.
  Par ailleurs, chez un patient aussi sévèrement brûlé, dont l'absorption digestive peut être compromise par le choc ou les lésions, la morphine orale est un pari risqué. En cas de difficulté à perfuser, mieux vaut persévérer sur l'abord veineux, changer de site, ou appeler des renforts que de se rabattre sur une voie dont l'efficacité est aléatoire dans ce contexte.
  La voie intra-osseuse reste une alternative à envisager si la situation l'impose vraiment.

• La coanalgesie : le principe de base : Quelle que soit la voie d'administration choisie, la coanalgesie est la règle chez le patient brûlé. Elle associe les moyens physiques de refroidissement (brûle-stop, linge humide) aux antalgiques : paracétamol en première intention, complété par une titration morphinique. L'association brûle-stop + paracétamol + morphine IV est généralement suffisante, même pour des brûlures étendues. L'ajout du MEOPA, quand il est possible, renforce considérablement le confort du patient.
  Ce principe de coanalgésie à été parfaitement appliquer ici.
  Malgré tout, la douleur reste difficile à contrôler malgré 13 mg d’ « équivalent-morphine » au total - 10 mg per os (= ~3mg IV) + 5 mg IV + 5 mg IV -. La titration par bolus de 5 mg est acceptable, en regard de la dose de charge initiale de 0,05 mg/kg recommandée.

 L'évaluation de la surface cutanée brûlée (SCB) : le point le plus délicat : 

C'est le point le plus important pour le patient — et le plus sujet à erreur, car hautement subjectif. Il est indispensable de bien distinguer les trois degrés de brûlure. Il existe plusieurs méthodes pour évaluer la surface cutanée brûlée.
Règle absolue : seules les brûlures de 2e et 3e degré entrent dans le calcul de la SCB. Le 1er degré — souvent largement majoritaire — ne compte pas.

Dans ce cas, l'ISP retient une SCB de 75 %, avec des brûlures circulaires, au visage et au cou. C'est un chiffre qui, s'il est exact, classe ce patient en urgence absolue avec un pronostic vital immédiatement engagé — ce qui justifie pleinement la demande d'hélitransport et l'orientation vers un centre des grands brûlés.

Ce cas illustre un point clé : votre expertise a un impact direct sur les décisions du régulateur, qui ne voit pas le patient. En cas de doute, n'hésitez pas à transmettre des photos ou à réaliser une visio avec le régulateur ou le centre des grands brûlés.

 La libération des zones distales brûlées :

Toute brûlure génère un œdème. Une alliance ou tout bijou porté sur une zone brûlée peut rapidement comprimer la circulation distale. Dans ce récit, l'alliance est retirée tardivement, lors du conditionnement final par le médecin — soit près d'une heure après l'incident.

Ce geste aurait dû être effectué bien plus tôt, dès l'installation dans le VSAV et la réalisation du bilan lésionnel. Plus on attend, plus le geste est difficile — et plus le risque de compression vasculaire augmente. Dans ce cas, l'alliance a dû être coupée. C'est souvent le résultat d'une prise en charge tardive de ce détail, qui n'en est pas un.

 Travailler sous la pression des pairs : 

Ce qui marque dans ce récit, c'est l'accumulation des pressions extérieures en fin de prise en charge : de nombreux collègues à l'arrière du VSAV, et l'épouse de la victime, tous dans l'attente. La victime est un collègue, connu de tous. Chaque geste est observé.

Il n'y a pas de solution miracle — mais des principes simples. Si cette pression devient gênante : demandez à l'entourage de s'éloigner et fermez la porte du VSAV. Expliquez calmement que vous avez besoin de concentration, et que vous reviendrez vers eux dans un second temps — si le patient donne son accord.

Enfin, le secret médical s'applique, même quand la victime est un collègue. L'appartenance à la même caserne ne donne aucun droit d’accès à une information médicale de la victime.

Un patient, même un collègue ou un proche, mérite d'être pris en charge comme n'importe qui d'autre — avec tout votre sérieux et votre pleine concentration et dans le respect du secret médical.

 A retenir pour les I.S.P. :

• Bilan d'ambiance précoce, avec intégration du SAMU dès que la présence d'une victime est confirmée.
• Refroidissement : maintenir dans la première heure — relayer l’eau froide par des brûle-stop dès que possible. On ne refroidit jamais trop. Craignez la cuisson, pas l'hypothermie.
• MEOPA : utilisable chez le brûlé en l'absence de contre-indication formelle. La suspicion de blast seule ne suffit pas à le contre-indiquer.
• Morphine orale : éviter son utilisation chez le grand brulé. Privilégier l'abord veineux — même difficile et l’intra osseux.
• SCB : évaluation rigoureuse, ne comptabiliser que les 2e et 3e degrés. En cas de doute, photos ou visio avec la régulation.
• Bijoux : retrait dès le bilan lésionnel réalisé — ne pas attendre le médecin.
• Pression des pairs : fermez la porte du VSAV. Le soin prime.

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