Notre regard sur la situation :
Un A.V.P. impliquant un cycliste et un poids lourd est souvent une situation à forte charge émotionnelle. L’imaginaire convoque immédiatement les scénarios les plus graves — c’est inhérent à notre métier. Toutefois, il est tout aussi essentiel de savoir identifier les situations où le pire n’est pas survenu, et d’adapter nos moyens en conséquence. C’est précisément ce point qui distingue un bon secouriste d’un excellent secouriste.
Pour les secouristes et l’I.S.P. sur place :
Commençons par débriefer ce RetEx d’un œil secouriste. L’approche de la victime est ici notable. La progression respecte rigoureusement le triptyque : protéger, alerter, secourir.
- Protéger : Il est important de rappeler que sur la voie publique, il est important de se protéger soi-même et son équipe. L’intervention se déroule sur une route, vraisemblablement de montagne, avec une visibilité réduite — facteur probable de l’accident initial. Le balisage a été effectué par le V.P.R. et il est impératif de solliciter les forces de l’ordre afin d’interrompre la circulation et sécuriser la zone. Un secouriste efficace, c’est bien ; un secouriste efficace et non percuté par une voiture, c’est mieux.
- Alerter : Les moyens engagés semblent adaptés à la situation : un VSAV, un ISP sur les lieux compte tenu du délai d’accès médical, permettant la réalisation des premiers gestes et de l’analgésie, ainsi que les forces de l’ordre pour sécuriser l’intervention.
Le choix entre SMUR terrestre et héliporté est ici déterminant. Bien qu’il relève du médecin régulateur, les personnes sur place en sont les yeux sur le terrain. Le bilan d’ambiance conditionne le vecteur médical. Il est donc indispensable de le transmettre dès l’arrivée, après un premier bilan ABC(DE).
Le recours à l’HéliSMUR apparaît pertinent au regard du délai d’accès au Trauma Center de niveau 1, comme cela est clairement exposé dans ce Retex. Il convient de garder à l’esprit qu’un traumatisé grave (catégories A, B et parfois C) doit atteindre un trauma center dans l’heure suivant l’accident — la fameuse « Golden Hour ».
- Secourir : Nous entrons ici dans le cœur du Retex : les gestes secouristes.
Plaçons-nous dans la situation de l’ISP. Vous faites face à une victime coincée sous un camion. L’accès est difficile, l’environnement est sombre, vous êtes allongé sur le goudron, sous un véhicule de plusieurs tonnes. On a connu des cadres d’exercice plus confortables. Il faut agir avec rapidité et discernement.
Le bilan ABCDE retrouve un patient conscient, cohérent, communicant, capable de décrire son état. C’est un atout majeur dont il faut tenir compte. Dès lors, la priorité n’est plus une extraction immédiate “à tout prix” (comme dans un ACR ou une détresse respiratoire), mais une extraction sécurisée.
En l’absence de détresse vitale immédiate, l’urgence devient antalgique. Une victime soulagée sera plus coopérante, moins anxieuse, et facilitera son extraction. Ici, le choix de l’extraction rapide sans analgésie préalable semble avoir été privilégié. L’analgésie avant extraction en l’absence de détresse vitale doit être privilégiée. Il s’agit probablement d’une piste de réflexion possible qui vous aidera si une situation similaire venait à se reproduire.
Face à l’impossibilité de réaliser un bilan lésionnel complet, et dans la crainte d’une atteinte artérielle pouvant être majorée lors de l’extraction, l’ISP décide de poser un garrot (dont l’heure de pose est, bien entendu, notée immédiatement).
Attention : La pose de garrot est un acte extrêmement douloureux et doit systématiquement être accompagnée - idéalement précédée - d’une antalgie efficace. Un garrot est à la médecine ce qu’une séparation est à un couple ; parfois nécessaire, toujours douloureux…
Le patient est extrait, et débute alors la prise en charge antalgique :
- Pose d’un cathéter 14 G : dans ces conditions, c’est une performance à souligner ! Toutefois, elle n’était pas indispensable. (Il existe 7 tailles de cathéter périphérique) Plus le calibre est large, plus le risque d’échec augmente. Le choix dépend de l’objectif thérapeutique. Ici, pour des antalgiques et un éventuel remplissage, un 18 G aurait été parfaitement adapté. En situation difficile, un 20 G aurait pu suffire initialement. Le mieux est l’ennemi du bien…
- 1 g de paracétamol : trop souvent négligé, son utilisation est excellente. Il constitue l’antalgique de première intention, à compléter secondairement.
- 3 mg de morphine : classiquement, une titration chez un patient hyperalgique débute par une dose de charge de 0,05 mg/kg, suivie de bolus de 2 à 3 mg. Chez cet homme de 42 ans, probablement entre 60 et 90 kg, la dose initiale paraît légèrement insuffisante. Une dose de charge trop faible expose au risque de « courir après la douleur ». Certains protocoles peuvent imposer une limite à la primoprescription de morphine au ISP, ce qui a pu être le cas ici. Il pourrait être intéressant de rediscuter ce protocole avec le médecin référent si c'est ce qui a imposé cette oligoanalgésie. Néanmoins, le choix de la morphine est pertinent et témoigne d’une bonne maîtrise de ses protocoles.
L’I.S.P. transmet ensuite son bilan au médecin à son arrivée. Continuons donc l’analyse avec un regard médical.
Pour le volet médical :
Lors de l’arrivée sur place, le patient est extrait de sa situation dangereuse, conditionné, et soulagé. Maintenant que la phase critique est passée, place à la réflexion.
Quel que soit le bilan transmis, une réévaluation complète est indispensable. Elle ne vexera personne. D'après le dicton souvent utilisé dans ce milieu : “la confiance n’exclut pas le contrôle”.
La réévaluation : Un bilan ABCDE rapide est une habitude incontournable en préhospitalier. Il convient d’éviter le piège de la focalisation (l’effet tunnel) sur l’évidence (ici, la jambe). Si ce bilan est rassurant, l’attention peut alors se porter sur celle-ci.
La valeur ajoutée médicale se situe ici. Il n’y a plus de détresse vitale apparente, le patient est stable… mais un danger majeur demeure : le garrot !
Le premier réflexe doit être de connaître l’heure de pose. Au niveau d’un membre inférieur, chaque minute compte. Un garrot maintenu plus de 30 minutes au niveau de la cuisse expose à des lésions musculaires irréversibles en aval, ainsi qu’à un risque majeur d’hyperkaliémie lors de sa levée.
Si l’ISP peut poser un garrot seul, sa réévaluation et sa levée relèvent de la responsabilité médicale.
Deux situations :
- Le garrot est en place depuis moins de 30 minutes : Lever prudemment le garrot et rechercher un saignement artériel actif (au niveau fémoral, c’est visible… de très loin). En l’absence de saignement majeur, retirer chaussure et chaussette (non réalisé ici) afin d’évaluer le pouls distal et le TRC. Si la perfusion distale est satisfaisante, le garrot est inutile et doit être retiré.
- Le garrot est en place depuis plus de 30 minutes : Une hyperhydratation préalable du patient est nécessaire (1 à 2 L de NaCl ou Ringer Lactate) avant toute levée. La perfusion de gluconate de calcium peut se discuter selon le contexte, tout comme l’administration préventive d’agents hypokaliémiants (insuline, salbutamol). À défaut, ces traitements doivent être immédiatement disponibles.
Une surveillance scopée continue et un E.C.G. doivent être réalisés immédiatement après la levée, à la recherche de signes d’hyperkaliémie.
Pourquoi réévaluer la place du garrot est crucial ici ?
Le temps de transport estimé pour l’arrivée dans un Trauma Center est de 30 minutes. Le garrot est probablement posé depuis au moins une dizaine de minutes à votre arrivée. Lorsque le patient entrera dans le déchocage, sans jambe sera ischémiée avec des lésions irréversibles et souffrira de rhabdomyolyse.
La pose d’un garrot n’est jamais un acte anodin. C’est un acte de dernier recours.
- Si le garrot est utile, le patient arrivera en vie au déchocage mais perdra probablement sa jambe. Ce choix devient aisément justifiable.
- Si le garrot ne l’était pas… Dans le meilleur des cas, vous aurez une discussion pénible avec le chirurgien qui prendra la décision de l’amputation.
Le conditionnement :
Le médecin complète l’analgésie — démarche pertinente. Le transport, même en hélicoptère, peut sembler long quand on a une jambe “dégantée”.
Si il n’y a pas de détresse vitale, l’urgence est le confort. L’utilisation de la kétamine peut se discuter : pourquoi y recourir si la titration morphinique peut être optimisée, ou si une ALR est réalisable ? En cas d’utilisation de kétamine, l’adjonction de 1 mg de midazolam peut être envisagée afin de limiter les effets indésirables psychiques (agitation, hallucinations, désorientation) et améliorer le confort du patient. Cela permettra aussi une anxiolyse pour le patient durant le transport.
Dans une optique de conditionnement optimal, la réalisation d’une ALR (bloc ilio-fémoral) mérite clairement d’être envisagée. Elle offre un confort analgésique supérieur, facilite l’examen de la jambe, impose la réévaluation du garrot, et le contexte d’absence de détresse vitale immédiate permet de prendre ce temps.
Ce geste permettra également un nettoyage soigneux de la plaie (eau stérile ± savon) et la mise en place de champs stériles, limitant le risque infectieux secondaire.
Réponse à la question du Retex : la pose du garrot était-elle abusive ?
Pour nous, la réponse est NON.
Dans un contexte d’extraction difficile, avec un examen incomplet et en l’absence de médecin, la pose d’un garrot au moindre doute est un réflexe pertinent. En revanche, dès le premier contact médical, sa réévaluation doit être immédiate et systématique.
Un bon garrot est un garrot réfléchi… et rapidement reconsidéré.
- Pistes de réflexion pour les I.S.P. :
- Analgésie avant extraction si un abord veineux est possible
- Dose de charge morphinique de 0,05 mg/kg (hors contrainte protocolaire)
- Préférer un cathéter 18 G au 14 G en préhospitalier
- Pistes de réflexion médicales :
- Réévaluation complète immédiate
- Réévaluation rapide de la pertinence du garrot
- Adaptation de la stratégie antalgique en fonction du contexte et des moyens disponibles
