Les reins jouent un rôle essentiel dans le maintien de l’équilibre de l’organisme. Ils assurent la filtration du sang, l'homéostasie hydro-électrolytique et acido-basique, et participent à des fonctions endocrines (Le rein a 5 fonctions principales).
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) correspond à une diminution rapide et réversible de la capacité des reins à assurer leurs fonctions d'épuration. Elle entraîne une accumulation de déchets azotés dans le sang (urée, créatinine) ainsi que des troubles hydro-électrolytiques. Sa gravité dépend de son intensité, de sa rapidité d’apparition et de son retentissement systémique (une diminution de la diurèse peut annoncer un état de choc).
En médecine d’urgence, on distingue 3 mécanismes d’IRA : l’insuffisance pré-rénale (fonctionnelle), rénale (organique) ou post-rénale.
L’insuffisance pré-rénale (fonctionnelle)
Dans ce cas, le parenchyme rénal est sain et intact, mais sa perfusion sanguine devient insuffisante pour maintenir une pression de filtration glomérulaire efficace, entraînant une baisse de la diurèse. C’est le cas lors d’une hypovolémie vraie (déshydratation extracellulaire importante, hémorragie sévère), d'une hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque sévère, cirrhose) ou d’un état de choc.
La prise en charge repose sur la correction rapide de l'hypoperfusion : restauration de la volémie (cristalloïdes, produits sanguins), optimisation hémodynamique (recours aux catécholamines si persistance d'un état de choc après correction de la volémie), et arrêt des médicaments interférant avec l'autorégulation rénale (AINS, IEC, ARA2). Elle s’accompagne d’une surveillance de la diurèse, de la créatininémie et de la tolérance du remplissage.
L’insuffisance rénale (organique)
L’atteinte concerne directement les structures du rein : les tubules (la Nécrose Tubulaire Aiguë - NTA, représentant 80% des cas), l'interstitium, les glomérules ou les vaisseaux. La filtration diminue car le tissu rénal lui-même est lésé. C'est ce qui se produit lors d'une ischémie prolongée (évolution d'une IRA fonctionnelle négligée), d'une exposition à des toxiques ou médicaments néphrotoxiques (produits de contraste iodés, aminoglycosides), d'une précipitation intratubulaire (rhabdomyolyse massive) ou d'une maladie glomérulaire aiguë.
La prise en charge repose sur le traitement spécifique de l’atteinte rénale en cause, l’arrêt ou la réévaluation des médicaments susceptibles d’aggraver la fonction rénale et la prévention de toute nouvelle agression du parenchyme. Elle comprend également une surveillance rapprochée de la diurèse, de la créatininémie, de la kaliémie, de l’équilibre acido-basique et de la volémie.
L’insuffisance post-rénale (obstructive)
L’urine est produite par les reins, mais son évacuation est empêchée par un obstacle situé sur les voies urinaires. L’augmentation de la pression en amont de l’obstruction finit alors par réduire la filtration rénale. Ce phénomène survient lors d’une rétention aiguë d’urine (globe vésical sur hypertrophie bénigne de la prostate ou cancer ou hématurie avec caillot intravésical), de lithiases urinaires (coliques néphrétiques) obstructives bilatérales (exceptionnelle) ou lithiase sur rein unique.
La prise en charge repose sur la dérivation des urines en urgence : sondage vésical ou cathétérisme sus-pubien si l'obstacle est sous-vésical ; pose de sondes urétérales (double J) ou néphrostomie percutanée si l'obstacle est sus-vésical. Une surveillance clinique et biologique stricte est requise, notamment pour guider les apports hydro-sodés lors du « syndrome de levée d’obstacle » (polyurie majeure tubulaire).
Le tableau clinique de l’insuffisance rénale
Quel que soit le mécanisme en cause, l’insuffisance rénale aiguë peut se manifester par une diminution de la diurèse (oligurie voire anurie), des signes de surcharge hydrosodée (œdèmes des membres inférieurs, crépitants pulmonaires/dyspnée d'OAP) ou des symptômes urémiques non spécifiques (asthénie, nausées).
Certains signes cliniques permettent d’orienter le diagnostic sur l’un des 3 mécanismes (mais les signes sont indicatifs, non spécifiques) :
- Insuffisance pré-rénale : Contexte de pertes liquidiennes, hypotension artérielle, tachycardie, plis cutané, ou signes d'insuffisance cardiaque.
- Insuffisance rénale : Contexte toxique ou infectieux, présence parfois d'une hématurie ou d'une protéinurie à la bandelette urinaire (en faveur d'une atteinte glomérulaire).
- Insuffisance post-rénale : Douleurs lombaires (colique néphrétique), douleur sus-pubienne (globe), anomalies de la miction (dysurie, diminution du jet, mictions par regorgement).
Cette démarche clinique initiale doit immédiatement être complétée par une approche biologique (ionogramme sanguin, créatininémie, et surtout ionogramme urinaire pour différencier une IRA fonctionnelle d'une NTA) et par une imagerie (échographie rénale et des voies urinaires en urgence pour éliminer systématiquement un obstacle).
En conclusion
L’insuffisance rénale aiguë correspond à une diminution rapide de la fonction rénale, dont la gravité dépend autant de son retentissement que de sa cause.
Son analyse repose sur une question simple : le problème se situe-t-il avant le rein, dans le rein ou après le rein ?
L'objectif est d'identifier rapidement le mécanisme pour corriger une cause réversible et prévenir les complications vitales immédiates (hyperkaliémie menaçante, acidose métabolique sévère, OAP réfractaire, syndrome urémique malin).
La surveillance de la diurèse, de la créatininémie, de l’état hémodynamique et des signes d’obstruction reste essentielle tout au long de la prise en charge.
