Ce présent document s’inscrit dans une démarche de partage d’expérience ayant pour but de limiter la récidive d’évènements indésirables ainsi que dans une dynamique d’amélioration continue des actions menées par les différents intervenants amenés à être confrontés à une situation similaire. En aucune mesure il se veut moralisateur et n’a pas vocation à relever des fautes ou établir des responsabilités mais à identifier des axes de progrès.

Les circonstances de l'évènement :

Les moyens au départ :

Lundi. 9h05. Les services de secours sont appelés pour un accident de la voie publique (A.V.P.). Sur une route de grand passage, une moto circule derrière une voiture allant dans le même sens. La motarde décide d’entamer un dépassement de cette voiture. Au moment où elle se déporte, elle est surprise par l’arrivée d’une camionnette arrivant en face. Pour éviter la collision frontale, elle effectue une manœuvre d’évitement extrême en repartant encore plus à gauche, traversant ainsi l’ensemble de la chaussée vers le côté opposé. C’est pendant cette manœuvre qu’elle perd le contrôle de sa moto, puis termine sa course dans le mur d’une maison, avec un choc violent, estimé à environ 50 km/h sans freinage.

Sont au départ : 1 V.S.A.V. – 1 V.P.R. – 1 V.L.I. et les forces de l’ordre.  1 S.M.U.R. était engagé sur l’intervention, mais à cause d’un délai d’intervention trop long (env.30 min), il a été annulé en attente du bilan de l’I.S.P.

La victime est une femme de 35 ans. Casquée et bien protégée par une veste en cuir coquée. Suite à la projection, elle se trouve à environ 5 mètres de son véhicule, sur le dos. A l’arrivée des pompiers, la victime est consciente, ne présente pas d’amnésie des faits avec une bonne sensibilité/motricité des 4 membres. Elle verbalise une douleur à l’épaule gauche et une légère dyspnée. Le premier bilan hémodynamique secouriste est le suivant :

L’équipage secouriste a procédé au retrait du casque, à la mise en place d’un collier cervical, puis au conditionnement de la victime dans un matelas immobilisateur à dépression (MID). Alors qu’ils installaient la victime dans le VSAV, l’ISP s’est présenté sur les lieux. Le chef d’agrès a alors expliqué que, selon son idée de manœuvre, la victime venait d’être conditionnée et qu’il envisageait son transport vers le centre hospitalier de secteur. Il a précisé ne pas avoir eu connaissance de l’engagement d’une VLI et a même exprimé son incompréhension quant à l’intérêt de ce moyen, d’autant plus que le conditionnement de la victime venait d’être achevé.

L’ISP a néanmoins réalisé son bilan : 

D’après la description de l'accident et de l’éjection, il n’est pas perçu de risque majeur pour les diaphyses fémorales. Le conditionnement dans le M.I.D. et la veste qu’elle refuse de voir couper rend difficile l’auscultation du thorax, mais l’examen visuel montre essentiellement une déformation au niveau de la clavicule. L’abdomen n’est pas douloureux. Le bassin et les fémurs sont indolores et sans déformation.

Il pose une V.V.P. de 18 G avec 1g de Paracétamol et 500 ml de NaCl 0.9 % en garde veine. Lorsque l’infirmier interroge la victime, elle répond n’avoir aucun antécédent médico-chirurgical, mais explique prendre du Fluimicil^® pour une toux depuis quelques jours. La victime ne comprend pas pourquoi, alors qu’elle venait d’être conditionnée, il faudrait rouvrir le M.I.D., surtout que pour l’examiner, l’I.S.P. propose de retirer la veste. Face à la douleur, il propose de couper le vêtement, ce qu’elle refuse. L’infirmier referme alors le MID, ce qui fait diminuer la douleur. Sur le plan neurologique, il  n’y a pas de signe de gravité.

L’hémodynamique semble plus satisfaisante que le premier bilan et va en s’améliorant. La patiente est scopée pour surveillance. La douleur ayant diminué avec le conditionnement, la morphine n’est pas estimée nécessaire.

L’infirmier passe son bilan téléphonique en expliquant avoir constaté une douleur d’épaule expliquée par la déformation au niveau de la clavicule observée furtivement à cause de la veste. Il rapporte aussi une saturation basse, mais qu’il explique par des mains un peu froides et probablement un  encombrement bronchique en traitement.

Le transport se fera sans incident, sous surveillance paramédicale, jusqu’au centre hospitalier de secteur.

Plus tard dans l'après-midi, lors d’un transport d’une autre victime sur l’hôpital, le médecin des urgences interpelle l’I.S.P. au sujet de la victime du matin : Après imagerie et examen médical, le scanner thoracique a révélé un volet thoracique au niveau de K2-K3 gauche, en regard de la tête humérale, avec une légère atteinte pulmonaire.

Selon le médecin, il s’agissait d’un grade B qui aurait dû être médicalisé plus tôt, même si l’hôpital était à même de recevoir la victime et qu’il n’y avait pas eu d’erreur d’orientation.

Cette donnée clinique aurait pu être décrite avant, au moment de la prise en charge préhospitalière si la veste avait été retirée, malgré le refus de la patiente et la réticence des sapeurs-pompiers qui ont insisté pour prendre la route vers le centre hospitalier. Une écoute au stéthoscope pour vérifier le passage de l’air et une palpation périphérique de la déformation auraient également permis de lever le doute. La surinterprétation des données cliniques, notamment de la SpO2 n’a pas permis de rester factuel sur l’état clinique de la patiente et a donc causé une erreur de diagnostic.

Bilan final :

1 Victime avec volet thoracique non décelé à la prise en charge

Problématique(s) rencontrée(s) :

La victime ayant déjà été conditionnée par les S.P au moment de la prise en charge infirmière, celle-ci n’a pas été convenablement exposée pour ne pas générer du temps de prise en charge supplémentaire.

Reprise du bilan en ABCDE :

Un accident sur la voie publique ( A.V.P) en moto est particulièrement à risque d’obstruction respiratoire : le patient est presque systématiquement casqué et, le plus souvent, avec un casque complet. La détection d’une détresse respiratoire ou d’un traumatisme cervical important peut donc être retardée.

Ici, il n’est pas fait mention d’obstruction des voies aériennes. La patiente parle, et aucun bruit inspiratoire n’est mentionné. À l’arrivée des premiers secours, la patiente est allongée au sol mais consciente.

Le retrait du casque a été fait par les sapeurs-pompiers, conformément aux recommandations de secourisme en vigueur. Il ne présente pas de déformation ni de rayure importante.

Le thorax se soulève-t-il de façon symétrique lors de la respiration ? La respiration profonde est-elle possible ? Est-elle douloureuse ? La  victime respire-t-elle calmement ? Vous exprime-t-elle une difficulté à respirer ou un essoufflement ?

Ici, la patiente parle et répond sans avoir besoin de reprendre son souffle à chaque mot ni sans signaler que respirer lui fait mal.

Toutefois, elle rapporte une dyspnée.

La fréquence respiratoire initiale est de 19, malgré la douleur. Pas de danger de ce point de vue-là.

La saturation à 92 % doit être un premier signal d’alerte, même si de nombreuses causes peuvent artificiellement diminuer cette valeur. Toutefois, il est crucial d’éliminer les causes graves de désaturation avant de l’attribuer à une cause extérieure :

• Pneumothorax important : le thorax ne se soulève pas symétriquement.
• Épanchement pleural : le patient aura tendance à vouloir s’asseoir, et le changement de position entre allongé et assis peut déclencher une toux.
• Plaie intrathoracique : le thorax doit être accessible à un examen visuel complet. Pour une femme, elle doit être mise en sous-vêtements, ce qui  peut être réalisé au chaud dans un VSAV s’il n’y a pas de détresse immédiate.

Si, en tant que secouriste, vous avez des scrupules à couper une veste chez une patiente dyspnéique avec une saturation < 95 %, sachez qu’un médecin n’en aura aucun. Une veste coûte cher, mais une vie vaut bien plus.

L’évaluation hémodynamique est essentielle dans ce contexte d’AVP. De nombreuses hémorragies non détectables immédiatement peuvent représenter un risque vital immédiat.

Ici, la tension est de 101/75. La prise de la tension sur l’avant-bras droit du au fait que la victime ne souhaitait pas qu’on découpe sa veste et que l’équipage estimait inutile de prendre le temps de la retirer convenablement

Le pouls est à 87. L’indice de choc (ou shock index) est ici de 87 / 101 = 0,87. Il est donc très proche de 0,9 , ce qui révèle un possible état de choc hémorragique débutant et/ou compensé. Cela doit constituer un fort signal d’alarme, justifiant la recherche immédiate d’une hémorragie occulte. Cette recherche a été parfaitement réalisée par l’ISP qui a procédé aux différentes vérifications : l’abdomen est souple et non douloureux, le bassin est indolore, et les fémurs semblent indemnes.

Toute victime projetée doit être considérée comme ayant un traumatisme crânien jusqu’à preuve du contraire. Le port du casque est un élément important et celui-ci doit être méticuleusement examiné.

Si la patiente est consciente, comprend-elle les ordres simples et peut-elle y répondre de façon appropriée ?

Peut-elle bouger les quatre membres ? Un simple mouvement des pieds et des mains (ou des doigts) permet de vérifier l’absence d’atteinte neurologique sans risquer d’aggraver un traumatisme.

Les pupilles sont-elles symétriques et réactives à la lumière ? (Dans le cadre d’un AVP, la taille des pupilles importe moins que leur symétrie.)

Si une victime est consciente, serre les deux mains et bouge les chevilles, et présente des pupilles symétriques et réactives, il n’y a pas d’atteinte neurologique importante  immédiate.

Ici, aucun trouble neurologique évident n’a été constaté. Cela ne dispense pas d’un respect scrupuleux de l’axe tête-cou-tronc, avec une immobilisation rigoureuse dans un matelas coquille.

Recherche de tout traumatisme distal évident : plaie ? déformation des membres ? impotence fonctionnelle totale d’un membre (c’est-à-dire l’impossibilité complète pour un membre d’accomplir son action. Par exemple : l’action de l’épaule est de bouger le bras) ? Brûlure ?

Ici, une déformation claviculaire est notée, accompagnée d’une impotence fonctionnelle de l’épaule homolatérale.

Analyse des facteurs :

Notre regard sur la situation : 

Dans ce type d’intervention, l’absence d’envoi de SMUR à l’appel n’est pas inhabituelle. Celui-ci ne sera nécessaire qu’en cas de signes de gravité signalés. Le renfort médical est donc soumis à l’appréciation des premiers secours sur place et de l’infirmier de sapeurs-pompiers. Il est indispensable que la personne transmettant le bilan à la régulation médicale puisse faire ressortir ces signes de gravité, même lorsqu’ils sont difficiles à détecter.

Pour cela, le bilan transmis doit être standardisé, complet et non interprétatif. N’inventez rien : répétez simplement ce que vous avez constaté lors de votre évaluation ABCDE.

Autre point médical (pour être précis) :

Dans l’une de nos rubriques, nous insistons sur la précision du langage médical. Il faut employer des mots précis qui désignent des concepts précis. Cette situation est un exemple permettant d’illustrer pourquoi. 

Le diagnostic rapporté par l’intervenant après l’imagerie médicale réalisée au SAU est le suivant : volet costal de K2 et K3 gauche. Bien que ce soit le diagnostic retenu par les médecins en charge de la patiente, il est important de nuancer ce diagnostic, qui semble avoir été porté ici par excès. Voici pourquoi :

Le volet thoracique, ou volet costal, correspond à une fracture des côtes impliquant au moins trois côtes adjacentes, chacune fracturée en deux points distincts. Cette configuration crée un segment osseux instable, détaché du reste du gril costal, capable de se mouvoir indépendamment de la paroi thoracique. Cette instabilité mécanique entraîne des mouvements paradoxaux lors de la respiration (enfoncement du segment à l’inspiration et soulèvement à l’expiration), avec des répercussions cliniques significatives. Les fragments osseux peuvent également provoquer des lésions du poumon sous-jacent, allant de la contusion pulmonaire au pneumothorax.

Une fracture des côtes K2 et K3 gauche (comme mentionnée ici) ne constitue pas un volet costal, mais correspond à des fractures costales multiples étagées. Quelle importance me direz-vous entre 2 et 3 côtes cassées alors que nous en possédons 24…?

Cette distinction est essentielle, car la fracture de seulement deux côtes consécutives n’entraîne pas d’instabilité significative du gril costal. Les côtes adjacentes intactes assurent encore une rigidité suffisante de la paroi thoracique. En revanche, les fractures multiples d’au moins trois côtes consécutives permettent la formation d’un segment mobile.

Contrairement aux fractures multiples étagées, un volet costal est fréquemment associé à des complications graves telles que :

• Hémothorax (saignement dans la cavité pleurale)
• Pneumothorax
• Contusion pulmonaire
• Insuffisance respiratoire due à l’altération de la mécanique ventilatoire.

De nombreuses études ont démontré une augmentation de la mortalité dès lors qu’au moins trois côtés sont fracturés simultanément, en particulier chez les populations vulnérables (patients âgés ou atteints de comorbidités). Ce surrisque n’est pas observé en cas de fractures limitées à deux côtés. 

Voici pourquoi des fractures costales multiples, même étagées, sont moins graves et ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale le plus souvent, contrairement aux volets costaux. 

Le bon vocabulaire médical permet un traitement adapté, et donc un meilleur pronostic.

 L’examen clinique complet avec déshabillage doit être systématique et approfondi.  Parfois, vouloir gagner du temps en conditionnement rapidement peut amener à des manques diagnostics

 S’il est essentiel de raisonner cliniquement, il est important de garder l’objectivité des faits sans toujours chercher à les interpréter et les relier

 Lors d’une valeur anormale des constantes du patients, chercher la cause même si cela implique de déshabiller partiellement ou complètement le patient