Le traumatisme crânien léger (TCL) est la résultante d’un transfert d'énergie mécanique reçue par la tête sous l'effet de forces physiques externes. Le score de Glasgow du patient doit être strictement supérieur à 12.
L’OMS définit le traumatisme crânien léger comme un patient présentant :
- Score de 13 à 15 sur l'échelle de coma de Glasgow 30 minutes après la blessure ou plus tard lors de la présentation aux soins
- Une ou plusieurs des manifestations suivantes :
- Une confusion ou désorientation
- Une perte de conscience pendant 30 minutes ou moins
- Une amnésie post-traumatique pendant moins de 24 heures
- Une autre anomalie neurologique transitoires telles que signes focaux, crise d'épilepsie et lésion intracrânienne ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale.
Ces situations représentent plus de 2 millions de consultations en France chaque année dans les services d’urgences. L’enjeu de ces consultations est de déterminer le risque de lésion intracérébrale, ce qui conditionne la réalisation d’un scanner cérébral.
La SFMU décrit une liste de signes indiquant la nécessité de réaliser cette imagerie et les délais associés :
- Le risque majeur : En urgence (dans l’heure suivant l’admission) :
- Troubles de l'hémostase : anticoagulants, bithérapie antiplaquettaire ou maladie hémorragique congénitale (hémophilie, maladie de Willebrand...)
- Signes cliniques évoquant une fracture de la voûte du crâne ou de la base du crâne
- Score de Glasgow inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme sans intoxication
- Plus d’un épisode de vomissements
- Convulsions post-traumatiques
- Déficit neurologique focalisé
- Le risque intermédiaire : En urgence différée (dans les 8h suivant l’admission) sauf si biomarqueurs négatifs :
- Âge supérieur ou égal à 65 ans avec mono-antiagrégation plaquettaire
- Score de Glasgow inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme avec intoxication
- Traumatisme avec une cinétique élevée
- Amnésie des faits survenus plus de 30 min avant le traumatisme
Le principal changement des recommandations récentes par rapport aux précédentes est la place de l’anti agrégation. Celle-ci sera fonction de l’âge du patient.
Dans le cas d’un patient de moins de 65 ans sous monothérapie antiplaquettaire ayant subi un traumatisme crânien léger et asymptomatique, sans plaie et sans autre facteur de risque de saignement (anticoagulation, éthylisme chronique, antécédent d’hémorragie intracrânienne), les experts proposent la possibilité d’une surveillance simple à domicile pour l’apparition de symptômes, à condition qu’elle soit réalisable par une tierce personne dans de bonnes conditions. La régulation médicale du centre 15 n’orientera donc plus ces patients vers un service d’urgences, et si ces patients se présentent d’eux-mêmes, un scanner n’est pas recommandé.
D’après de multiples études, une monothérapie par aspirine ou clopidogrel n’est plus considérée comme un facteur de risque de lésion hémorragique intracrânienne (Le Kardégic® et le Plavix® ne sont pas des anticoagulants).
Toutefois, ce risque est discuté chez les sujets de plus de 65 ans, qui sont considérés comme à risque intermédiaire de lésions intracérébrales.
Chez ces patients, un retour à domicile ne pourra être envisagé que si au moins un de ces éléments est présent :
- Le patient est à faible risque de saignement
- Le dosage d’un biomarqueur sérique est négatif
- La TDM initiale ne retrouve pas de saignement
Le biomarqueur sérique le plus utilisé est la concentration plasmatique de protéine S 100B. Si celle-ci est inférieure à 0,1 µg/L dans les 3 heures après le traumatisme, elle permet d’éliminer, avec une bonne performance, la présence de lésions intracrâniennes significatives au scanner cérébral (sensibilité de 96,4 à 100 %, valeur prédictive négative de 96,9 à 100 %). La performance de ce dosage est similaire dans la population générale et chez les patients âgés de plus de 65 ans ayant subi un TCL à risque intermédiaire de complications.
D’après les experts, les éléments cliniques permettant un retour à domicile sont :
- L’absence d’intoxication associée
- L’absence de vomissements itératifs
- L’absence de céphalées importantes persistantes
- Un Score de Glasgow à 15
- L’absence de déficit neurologique et l’absence d’autres motifs pouvant justifier une hospitalisation
Ce retour à domicile est conditionné par la réception d’une fiche standardisée sur les motifs devant amener à reconsulter aux urgences dans les 48 heures suivant le retour à domicile.
Il est aussi important de prévenir le patient des risques et évolutions potentiels d’un tel traumatisme (Il existe un phénomène appelé «Syndrome de Second Impact»).
