La prise en charge immédiate des crises convulsives suit désormais des protocoles strictement codifiés, visant à assurer une gestion optimale.
Celle-ci est déterminée par le délai de récupération de la conscience par le patient, plutôt que par la durée visible des manifestations convulsives. La prise en charge repose sur la question suivante : la crise persiste-t-elle au-delà de 5 minutes ?
La gestion de la crise convulsive repose en premier lieu sur la protection du patient contre les blessures secondaires, telles que les chutes ou les traumatismes. Au début d’une crise, si cela est possible, on accompagne le patient au sol et on enlève tout objet dangereux autour de lui.
Pendant une crise, il est essentiel de maintenir les voies respiratoires libres. Le plus souvent, cela consiste à ne rien faire.
Contrairement à une idée reçue, il est important de ne pas mettre les doigts dans la bouche du patient. Cela était initialement fait pour ne pas que le patient se morde la langue et s’étouffe en l’avalant. Cela est anatomiquement impossible car elle est retenue par le frein. En réalité, le vrai risque est de voir les doigts du secouriste sectionnés par les dents du patient lors de cette manœuvre (ce qui pourrait étouffer le patient).
Toutefois, les premiers secours peuvent insérer une canule de Guedel si cela est possible sans risque.
Après l’arrêt des clonies, il est recommandé de mettre le patient en position latérale de sécurité, car celui-ci, probablement en phase résolutive, ne sera pas immédiatement conscient et présentera une hypersécrétion salivaire augmentant le risque de fausses routes, parfois significatives.
La phase résolutive (ou post-critique) dure de quelques minutes à quelques dizaines de minutes (arrivée fréquente des secours à ce stade) : coma profond, hypotonique, relâchement musculaire complet. Une perte des urines (et parfois de selles) peut survenir. La respiration reprend, ample, bruyante (stertor), gênée par l'hypersécrétion bronchique et salivaire («bave aux lèvres»). Lorsque le sujet reprend progressivement conscience, il existe une confusion mentale parfois accompagnée d'agitation.
Si la crise dure moins de 5 minutes et aboutit à une reprise de la conscience (même désorientée), il n’y a rien de plus à faire.
Hormis pour l’enfant de moins de 5 ans dans le cadre de convulsion fébrile, le patient pourra alors être accompagné sous surveillance non médicalisée au sein d’un service d’urgences pour l’évaluation étiologique et selon, un potentiel traitement.
Benzodiazépines
Si la crise persiste plus de 5 minutes, une action thérapeutique est recommandée.
En première intention, il faut administrer une benzodiazépine soit par voie IV directe : Clonazépam (Rivotril) à 0,015 mg/kg (soit 1 mg pour 70 kg ; maximum 1,5 mg) ou du midazolam en intra-musculaire (IM) 0,15 mg/kg (soit 10 mg pour 70 kg).
Chez l’adulte, en l’absence de voie d’abord veineuse rapidement disponible, il faut recourir au midazolam IM ou intranasale.
Chez l’enfant en l’absence de voie IV rapidement disponible, il est conseillé d’administrer du diazépam (Valium) par voie rectale (IR) 0,5 mg/kg (maximum 10 mg) ou par voie buccale 0,3 mg/kg de midazolam (maximum 10 mg).
Chez les enfants souffrant d’épilepsie, le Buccolam (midazolam intra buccal) est souvent à disposition des parents. Ceux-ci savent le plus souvent l’utiliser mais attendent parfois l’aval d’un soignant pour le faire. Cela peut donc être conseillé dès la régulation médicale ou lors de l’arrivée des premiers secours sur les lieux.
Si la crise persiste 5 minutes de plus, il est possible d’administrer à nouveau la même dose de Clonazépam une fois. Il n’est pas recommandé de renouveler la dose de midazolam en raison de sa demi-vie prolongée.
Antiépileptique
Si malgré les benzodiazépines la crise se prolonge 5 minutes de plus, il faut administrer un antiépileptique.
Il en existe 4 que l’on peut utiliser selon les habitudes de services ou protocoles. La préparation étant parfois complexe, nous conseillons de n’apprendre à n’en utiliser qu’un pour être à l’aise le jour où il s’avère nécessaire.
On peut utiliser chez l’adulte, selon le terrain, les traitements antiépileptiques antérieurs, l’étiologie ou les habitudes des prescripteurs, l’un des suivants :
- Lévétiracétam : 30 à 60 mg/kg en 10 minutes, sans dépasser 4 g
- Valproate de sodium : 40 mg/kg en 15 minutes, sans dépasser 3 g (préférer un autre traitement de deuxième ligne chez les femmes en âge de procréer)
- Fosphénytoïne à la dose de 20 mg/kg en dose équivalent phénytoïne, à un débit maximum de 100 à 150 mg/min, ou phénytoïne à la dose de 20 mg/kg à un débit maximum de 50 mg/min (si âge > 65 ans : 15 mg/kg et débit réduit), sous scope, contre-indiqué en cas de troubles du rythme et de la conduction et à manier prudemment en cas d’antécédents cardiaques ;
- Phénobarbital : 15 mg/kg, débit de à 50 à 100 mg/min, plus sédatif.
Toute la dose prescrite de ces antiépileptiques doit être administrée, même si les convulsions s’arrêtent pendant l’injection.
L’intubation d’un patient en état de mal épileptique tonico-clonique généralisé (EMETCG) n’est indiquée qu’en cas de détresse respiratoire soutenue (au-delà des quelques minutes de respiration stertoreuse postcritique) et en cas d’échec (persistance des convulsions) des traitements de première et de deuxième ligne bien conduits. L’étiologie de l’état de mal épileptique, peut imposer en elle-même une intubation : traumatisme crânien grave, hémorragie sous arachnoïdienne, HTIC sévère.
Chez l’enfant il existe deux particularités :
- Le valproate de sodium est peu utilisé et doit même être évité lorsque la cause de l’EME n’est pas connue, pouvant aggraver une maladie innée du métabolisme sous-jacent ;
- Avant cinq ans la pharmacocinétique de la fosphénytoïne n’est pas connue, on utilise donc de préférence la phénytoïne
Réussite du traitement antiépileptique : Si l’état de mal épileptique tonico clonique généralisé (EMETCG) est contrôlé, le patient étant réveillé, et si la cause n’est pas immédiatement réversible, un traitement antiépileptique de relais doit être débuté dès que possible, initialement associé à une BZD (clonazépam, clobazam).
Echec du traitement antiépileptique : Si les convulsions persistent 30 minutes après le début de l’administration du traitement de deuxième ligne, on se trouve devant un EMETCG réfractaire. Il faut alors probablement chez l’adulte, après intubation trachéale sous anesthésie en séquence rapide, recourir en troisième ligne à un coma thérapeutique au moyen d’un agent anesthésique IV. Le propofol à la dose de 5 mg/kg/h
Chez l’adulte il est possible, à ce stade d’EMETCG réfractaire, de différer le recours à l’anesthésie générale, (aux risques indéniables et à la supériorité non démontrée), en administrant un autre antiépileptique de deuxième ligne, si l’EME évolue depuis moins de 60 minutes et s’il s’agit d’un patient avec épilepsie connue ne présentant pas de facteur d’agression cérébrale manifeste. Cette attitude est recommandée lorsque le recours à la ventilation mécanique est déraisonnable (limitation des thérapeutiques autres que de confort).
Chez l’enfant, en cas d’EMETCG réfractaire, le recours à un autre antiépileptique de deuxième ligne avant les anesthésiques généraux est la pratique la plus habituelle.
Bien sûr, cette décision de recourir à une troisième ligne thérapeutique se prend conjointement avec le réanimateur accueillant le patient à son arrivée dans le centre de soins.
