Certaines prises en charge médicales nécessitent une attention particulière à l’identification de signes cliniques permettant d’orienter le diagnostic. Parmi les exemples classiques figure la paralysie faciale périphérique (PFP), également connue sous le nom de paralysie faciale à frigore lorsqu’elle est idiopathique.
Les patients consultent souvent en urgence, suspectant un accident vasculaire cérébral (AVC). Toutefois, la paralysie faciale périphérique est une neuropathie faciale fréquente et bénigne, survenant de manière brutale et souvent liée à une inflammation du nerf facial (nerf crânien VII), bien qu’aucune cause précise ne soit souvent identifiée.
Caractéristiques de la paralysie faciale périphérique
La paralysie faciale périphérique se manifeste par une atteinte unilatérale de l’hémiface due à une atteinte du nerf facial après sa sortie du tronc cérébral. Ce nerf mixte assure plusieurs fonctions : motricité des muscles faciaux, sécrétion salivaire et lacrymale, et perception gustative au niveau des deux tiers antérieurs de la langue.
Une inflammation et un œdème au niveau du canal de Fallope (passage osseux du nerf) sont souvent en cause.
La PFP peut être secondaire à diverses pathologies : infections virales (ex. : herpès, zona), maladie de Lyme, infections opportunistes chez les patients VIH+, ou tumeurs compressives. Si elle touche généralement les adultes entre 15 et 60 ans avec un pic vers 40 ans, elle ne présente pas de différence de prévalence entre hommes et femmes.
Diagnostic clinique
Le tableau clinique peut initialement faire penser à un AVC, justifiant une évaluation minutieuse.
Outre la paralysie faciale souvent marquée, les symptômes incluent le plus souvent une absence de douleur, une sécheresse oculaire, ou une altération du goût. À l’examen clinique, certains signes permettent de différencier une paralysie faciale périphérique d’un AVC :
- Paralysie complète de l’hémiface : Dans la PFP, l’atteinte touche toute la hauteur du visage, y compris le front et la paupière, contrairement à l’AVC où ces zones sont épargnées (grâce à l’innervation bilatérale corticale).
- Lagophtalmie et signe de Bell : L’incapacité à fermer complètement l’œil du côté atteint est spécifique d’une PFP. Lors de la tentative de fermeture de l’œil, une élévation du globe oculaire (signe de Bell) peut être observée. La lagophtalmie est différente du ptosis (chute de la paupière mais occlusion possible).
- Asymétrie frontale : Une absence de contraction des muscles frontaux et une disparition des rides du côté atteint confirment une atteinte périphérique.
- Absence de signes neurologiques associés : Contrairement à l’AVC, aucun déficit moteur ou sensoriel des membres n’est présent dans une PFP isolée.
Devant toute hésitation, la prise en charge doit privilégier l’hypothèse d’un AVC jusqu’à ce que ce dernier soit exclu.
Prise en charge diagnostique et thérapeutique
En préhospitalier, une suspicion d’AVC impose le transport vers une structure disposant d’une unité neurovasculaire. En cas de diagnostic confirmé de paralysie faciale périphérique, la prise en charge aux urgences repose sur :
- Examens complémentaires : La plupart des sociétés savantes les considèrent comme inutiles dans la PFP. La société savante française d’ORL préconise toutefois la réalisation d’une sérologie Lyme, VIH, VZV ou HSV si un facteur de risque de l’un de ces virus existe. Cela pourra être ajouté à la réalisation d’un hémogramme avec glycémie à jeun. L’IRM avec injection de gadolinium peut être proposée dans le premier mois en cas de forme idiopathique (dans les 6 mois si évolution rapidement favorable) mais cela reste très débattu. Le scanner cérébral n’a aucune place dans la PFP. Toutefois le niveau de recommandation de cela est particulièrement faible (accord professionnel) et ne repose sur aucune étude de grande puissance. Ce sont des conseils plus que des recommandations.
- Traitement : Administration d’une corticothérapie à initiér dans les 72 heures suivant l’apparition des symptômes . Pour les formes idiopathiques complètes ou algiques vu des les 72 premières heures, il est conseillé de prescrire un traitement antiviral pour lutter contre une infection herpétique (Accord professionnel). De même, ce traitement est indiqué en cas d’atteinte zostérienne visible.
- Soins locaux ophtalmologiques : Utilisation de collyres hydratants et occlusion oculaire nocturne pour prévenir la kératite chez les patients présentant une lagophtalmie (Accord professionnel).
- Kinésithérapie : La réalisation précoce et autonome d’exercices de stimulation de la face est fortement discutée. Le niveau de preuve de leur efficacité est faible, et cela pourrait conduire à d’éventuelles séquelles. Par mesure de précautions, dans la PFP idiopathique, les exercices en force sont contre-indiqués. Dans tous les autres cas, leurs prescriptions dépendent de protocoles locaux. (Accord professionnel).
En résumé, les sociétés savantes n’ont de réelles certitudes que sur les traitements suivants : la mise en place précoce d’une corticothérapie et d’un antiviral en cas d’infection zostérienne.
En cas de bonne observance thérapeutique et de diagnostic précoce, la récupération est excellente mais parfois tardive (95% à 9 mois).
Dans tous les cas, une réévaluation et un suivi par un ORL est nécessaire dans les 10 à 14 jours selon les protocoles locaux. Ce spécialiste réalisera une otoscopie, vérifiera l'audition, l'équilibre et récupérera le bilan biologique prescrit en externe si nécessaire.
L’information du patient sur son diagnostic permettra une bonne observance indispensable à sa guérison.
