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Le signe de Murphy

 

 

Après ça... vos patients ne se feront plus de bile...

 

 

 

Le système digestif assure des fonctions essentielles à la survie de l’organisme. Il participe à la dégradation des aliments en nutriments assimilables, leur absorption dans le sang ou la lymphe, la régulation hydrique et électrolytique, et l’élimination des substances non utilisables sous forme de déchets solides (selles). Ce processus, appelé digestion, est indispensable à la production d'énergie, à la synthèse de macromolécules, et à la préservation de l’homéostasie corporelle.

Le tube digestif mesure environ 6 à 9 mètres chez un adulte moyen, incluant une variabilité individuelle. Les aliments y sont traités à la fois mécaniquement (par mastication et péristaltisme) et chimiquement (par l’action des enzymes digestives et des sucs gastriques).

Parmi les organes annexes du système digestif, la vésicule biliaire joue un rôle central dans la gestion de la bile produite par le foie. Située dans l’hypochondre droit, en dessous du foie, cette structure creuse en forme de poire inversée mesure environ 8 à 10 cm de long pour 3 à 4 cm de large, avec une capacité moyenne de 50 ml.
La bile, produite en continu par le foie à raison de 800 à 1 000 ml par jour, est composée principalement d’eau, de cholestérol, de sels biliaires, et de pigments biliaires comme la bilirubine. Elle est concentrée et stockée dans la vésicule biliaire entre les repas. 

Lors de l’ingestion d’aliments, notamment riches en lipides, des signaux hormonaux (principalement la cholécystokinine) stimulent la contraction de la vésicule, libérant la bile dans le duodénum via le canal cystique et le cholédoque. La bile facilite la digestion des lipides en favorisant leur émulsification et leur absorption par les entérocytes.

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Un déséquilibre dans la composition de la bile, tel qu’un excès de cholestérol, une carence en sels biliaires ou une augmentation de la bilirubine, peut entraîner la précipitation de ces composants sous forme de  calculs biliaires (lithiase biliaire). Il existe 3 types principaux de lithiases : cholestérolique (80 %), pigmentaire (10 à 20 %), ou mixte.

Ces calculs, dont la taille et le nombre varient, peuvent rester asymptomatiques ou provoquer des complications.

Il existe 3 stades d’atteintes de la vésicule biliaire, classée par ordre croissant de gravité :

  • La colique hépatique : obstruction transitoire du canal cystique par un calcul, entraînant une douleur aiguë de l’hypochondre droit. Il n’y a ni infection ni inflammation. Cette douleur est transitoire, irradie parfois en bretelle (vers l’omoplate homolatérale), survient le plus souvent 1 à 2h après une prise alimentaire (postprandiale), et cède généralement dans l’heure. 
  • La cholécystite aiguë : inflammation de la vésicule biliaire due à une obstruction persistante du canal cystique, souvent accompagnée de fièvre et d’un syndrome inflammatoire. La douleur répond aux mêmes caractéristiques que précédemment mais devient permanente. L’infection n’est pas constante.
  • L'angiocholite : Atteinte obstructive des voies biliaires principales déclenchant une infection systémique. La triade clinique classique (apparaissant dans cet ordre) est douleur, fièvre, ictère. C’est une urgence médico-chirurgicale.

Les principaux facteurs de risque incluent le sexe féminin, l’âge avancé, l’obésité, la grossesse, et certaines pathologies comme le diabète ou les maladies hépatiques.

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Lorsqu’une cholécystite est suspectée, le signe de Murphy peut être recherché lors de l’examen clinique. Ce test consiste à appliquer une pression sur la région vésiculaire pendant une inspiration profonde. L’abaissement du diaphragme comprime la vésicule entre le foie et la main du clinicien. La douleur déclenchée par la mobilisation de la vésicule biliaire enflammée suggère une cholécystite.

Ce signe est couramment utilisé en pratique mais est peu spécifique et souvent absent chez certains patients, notamment les personnes âgées ou immunodéprimées. En cas de Murphy positif, d'autres diagnostics différentiels doivent être envisagés, comme une hépatite, une pneumonie basale droite, ou des troubles intestinaux fonctionnels.

Pour confirmer le diagnostic, des examens complémentaires sont nécessaires et sont réalisables aux urgences avec une formation minime :

  • Une échographie abdominale, méthode de référence pour détecter les calculs biliaires et évaluer les signes d’inflammation. On pourra distinguer une lithiase intravésiculaire, le plus souvent aisément décelable, un épaississement des parois vésiculaires (la paroi hépatovésiculaire excédera 3mm), un sludge vésiculaire (contenu hétérogène de la vésicule biliaire). Ces signes sont hautement spécifiques et signe le diagnostic.
  • Un bilan sanguin montrant des signes inflammatoires (C.R.P. élevée, une hyperleucocytose) et parfois une cholestase (élévation des transaminases et de la bilirubine) en cas d’angiocholite.
  • Un scanner abdominal, dans certains cas complexes bien que cet examen soit moins pertinent que l’échographie. Il aura surtout sa place en cas de doute diagnostic ou s’il est nécessaire d’explorer la base pulmonaire ou le pancréas.
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Le traitement de la cholécystite aiguë repose sur une antibiothérapie initiale à bonne diffusion biliaire. En l’absence de gravité, plusieurs stratégies semblent possibles ; 

  • Une antibiothérapie initiale avec un traitement chirurgical par coelioscopie dans les 7 à 10 jours. 
  • Une antibiothérapie initiale puis un drainage vésiculaire par C.P.R.E. dans les 72h
  • Une absence d’antibiothérapie suivie d’une chirurgie dans les 3 à 7 jours.

 Dans les cas les plus sévères (tableau de défaillances d’organes associés ou signe de choc), une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) est préconisée en urgence après stabilisation du patient. L’intervention est souvent réalisée par laparoscopie dans les 24 à 72 heures suivant le diagnostic, pour réduire les risques de complications. 

Après une cholécystectomie, les voies biliaires principales assurent une continuité du flux biliaire, bien qu’une adaptation complète du système digestif ne soit pas garantie, pouvant entraîner une mauvaise tolérance aux repas gras.

En cas de colique hépatique simple, ne nécessitant pas de recours chirurgical rapide, il est important de conseiller au patient de fractionner les repas et de limiter ses apports en aliments riches et gras contenant des lipides (fromages, lait, plat en sauce,…) afin de limiter la survenue des douleurs et de réduire le risque d’évolution vers une cholécystite aiguë.

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Les points clés

 Le système digestif décompose les aliments en nutriments essentiels pour l'énergie, la synthèse cellulaire et l'homéostasie

 La vésicule biliaire stocke et concentre la bile, indispensable à la digestion des lipides via leur émulsification

 Les complications biliaires (colique hépatique, cholécystite, angiocholite) nécessitent un diagnostic précis et des stratégies adaptées, incluant souvent une prise en charge chirurgicale

 

 

 

 

 

Les sources de l'article :
https://pulsations.hug.ch
https://www.academie-medecine.fr

 

 

Les sources de l'image :
https://activemedicine10.blogspot.com

Date de dernière mise à jour : 30/04/2025

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