Le diamant létal

Les traumatismes sont la cause la plus fréquente de décès et de handicap à travers le monde. Les hémorragies sont responsables de 33 % des décès chez ces patients. Le choc hémorragique, qui peut survenir rapidement ou de manière tardive en raison d'une défaillance multiviscérale, est particulièrement fréquent chez les patients polytraumatisés, c'est-à-dire ceux présentant de multiples lésions dont au moins une menace le pronostic vital.

Le choc hémorragique post-traumatique peut se définir comme une défaillance circulatoire aiguë suite à une perte sanguine massive et brutale secondaire à des lésions organiques. Ce choc est responsable d’une baisse de la pression artérielle moyenne, reflet d’une perfusion tissulaire, et responsable de lésions secondaires et d’une coagulopathie qui entretiendra le phénomène hémorragique. Environ 30 % des patients souffrant de traumatisme sévère développent une coagulopathie, élément central du diamant létal.

Le "diamant létal" illustre un cycle auto-entretenu de perturbations homéostatiques, engendré par une perte sanguine soudaine, associant hypothermie, acidose, coagulopathie et hypocalcémie.

• L'hypothermie est fréquente, touchant environ deux tiers des patients traumatisés, et elle contribue à allonger les temps de coagulation en réduisant l’efficacité des facteurs de coagulation et des plaquettes. L'hypothermie chez le patient traumatisé est attribuée à plusieurs facteurs, notamment une diminution de la production de chaleur due à l’immobilité, ainsi qu'à une perte de chaleur causée par l'administration de solutés froids, l'effraction de la barrière cutanée et l'exposition à un environnement extérieur défavorable. De plus, la perte sanguine contribue à une réduction de la chaleur corporelle, car le sang joue un rôle clé dans le transport de la chaleur centrale à travers l'organisme. A savoir que -1° C de température corporelle entraîne une baisse de 10 % de la fonction d’hémostase. 
• La coagulopathie est exacerbée par trois facteurs : l'hypothermie, l'hémodilution, et les anomalies plaquettaires. L'hémodilution survient dès la perte de sang et peut être aggravée par le remplissage vasculaire. La perte de sang consomme une partie 26 facteurs physiologiques de coagulation et des plaquettes. L'activation des plaquettes est altérée tant quantitativement (du fait de leur consommation massive durant le saignement) que qualitativement (notamment en raison de l'hypothermie).
• L'acidose, un indicateur clé du risque de coagulopathie, est causée par l'accumulation de métabolites dus à l'hypoperfusion tissulaire (les lactates ou acides lactiques). Elle se traduit par un pH sanguin diminué, impactant l’efficacité des facteurs de coagulation.
• L'hypocalcémie joue un rôle majeur dans la coagulation. La perte de calcium lors de saignements massifs aggrave la coagulopathie. De plus, l'acidose diminue la disponibilité plasmatique du calcium en diminuant son relargage par les os. Bien que le moment idéal pour administrer du calcium soit encore débattu, une administration précoce semble prometteuse pour améliorer les résultats cliniques.

Conclusion

L'intégration de l'hypocalcémie dans le cadre des traumatismes sévères transforme la triade létale en un concept plus complexe, désigné sous le terme de "diamant létal". 

Bien que le terme "triade létale" soit encore utilisé, il fait référence aux trois facteurs critiques qui peuvent être gérés en préhospitalier, à savoir l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie.

En revanche, la prise en charge de l'hypocalcémie nécessite des soins intensifs hospitaliers, où des interventions appropriées peuvent être mises en œuvre pour corriger ce déséquilibre électrolytique et optimiser les chances de survie du patient.

Il est envisageable d'intégrer un autre élément au modèle du diamant létal : le facteur temporel. 
Les équipes médicales préhospitalières doivent constamment prendre en compte le concept de Golden Hour, qui stipule que l'ensemble des soins critiques et le transfert vers un Trauma Center approprié doivent être effectués dans un délai maximal de 60 minutes. Cette approche est essentielle pour maximiser les chances de survie des patients traumatisés.
Le respect de ce délai permet non seulement de stabiliser l'état du patient, mais aussi de prévenir l'aggravation des lésions, contribuant ainsi à une meilleure récupération fonctionnelle. Des études démontrent que chaque minute compte lors de la prise en charge des patients en état critique, ce qui souligne l'importance d'une intervention rapide et efficace dans le cadre de la gestion des traumatismes.