Volet secouriste
Du point de vue du secouriste
Ce qui frappe d'emblée dans ce récit, c'est l'enchaînement des imprévus. Le fourgon est envoyé pour un incendie — pas pour une victime. C'est le chef d'agrès qui découvre la situation réelle sur place et adapte les moyens en conséquence : réflexe exemplaire. Lorsque l'ISP arrive sur les lieux via la VLI, il est briefé et sait d'emblée à quoi s'attendre. Mais la réalité qu'il découvre — un homme de 115 kg sous une lance 45 mm, brûlé sur une large surface — pose immédiatement plusieurs questions difficiles :
? Questions posées par l'ISP
- La victime doit-elle rester sous l'eau ?
- Comment évaluer correctement la surface cutanée brûlée ?
- Parviendra-t-il à poser une voie veineuse sur ce patient ?
Ce sont précisément ces questions que nous allons traiter. Mais avant cela, un point s'impose.
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Souvenez-vous
Malgré les apparences, vous n'êtes jamais seul. En cas d'imprévu ou de difficulté de prise en charge, le premier réflexe est de faire un bilan d'ambiance à sa régulation — expliquer ce qui change, demander conseil ou renfort.
Le bilan d'ambiance
Dans ce cas, c'est le chef d'agrès du fourgon qui adapte les moyens dès la découverte de la victime — VSAV, VLI, Gendarmerie, chef de groupe. C'est le bon réflexe, et il illustre parfaitement l'utilité du bilan d'ambiance.
Ce bilan synthétique — réalisé dans les 5 minutes après l'arrivée, juste après un ABCDE succinct — a un seul objectif : demander une adaptation des moyens quand la situation ne correspond pas à l'annonce initiale. Il repose sur quatre données essentielles :
- Qui vous êtes
- Où vous êtes
- Ce que vous demandez
- Pourquoi
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Point de vigilance
Dans ce cas, le SAMU n'a pas été mis dans la boucle dès le départ. C'est l'ISP lui-même qui contacte la régulation médicale lors de son bilan, découvrant que personne n'est au courant. Ce délai aurait pu être évité par un bilan d'ambiance précoce intégrant d'emblée le SAMU.
La gestion de la douleur chez le patient brûlé
1. Faut-il maintenir le refroidissement ?
C'est la première question — et la bonne — que se pose l'ISP. La victime est sous une lance 45 mm depuis plusieurs minutes. Faut-il l'en extraire pour limiter le risque d'hypothermie, ou maintenir ce refroidissement ?
La réponse est claire : on ne refroidit jamais trop une brûlure dans la première heure. L'hypothermie est un risque réel chez le grand brûlé, mais elle se gère médicalement. Les lésions qui progressent faute de refroidissement, non.
« L'hypothermie, médicalement on sait gérer. La cuisson : non. »
— Réanimateur, centre des grands brûlés
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Bon compromis
Interrompre la lance dès lors que des compresses gel-d'eau (brûle-stop) peuvent prendre le relais, tout en préservant la chaleur corporelle du patient. Ces compresses maintiennent une sensation de fraîcheur pendant environ 45 minutes — noter l'heure de pose. Elles ont été appliquées ici dès l'installation dans le VSAV : c'est le bon moment.
2. Le MEOPA : une hésitation compréhensible, mais discutable
L'ISP renonce au MEOPA, craignant une atteinte de l'appareil respiratoire liée au blast. Ce raisonnement se comprend — mais mérite d'être nuancé. Le MEOPA n'est pas contre-indiqué chez le patient brûlé.
Ses contre-indications en préhospitalier :
Traumatisme crânien non évalué (risque d'HTIC)
Hypertension intracrânienne connue ou aiguë
Pneumothorax
Accident de plongée
Distension abdominale limitant la respiration
Bulles d'emphysème / embolie gazeuse
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À retenir
La crainte d'une atteinte pulmonaire liée au blast est légitime, mais elle ne constitue pas à elle seule une contre-indication au MEOPA — en l'absence de signe clinique évocateur de pneumothorax (désaturation, dyspnée, douleur thoracique, plaie pénétrante). Son utilisation aurait été licite et même bénéfique, en attendant la pose de la voie veineuse.
3. La morphine orale en première intention : un choix à discuter
Face à l'impossibilité initiale de poser une voie veineuse, l'ISP administre 10 mg d'Oramorph en première intention. Ce réflexe mérite réflexion.
La morphine orale peut se justifier en cas d'abord veineux durablement impossible. Mais ici, la difficulté est temporaire : l'ISP finit par poser non pas une, mais deux voies veineuses périphériques en malléole interne.
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Point de vigilance
Chez un patient aussi sévèrement brûlé, l'absorption digestive peut être compromise par le choc ou les lésions. En cas de difficulté à perfuser, mieux vaut persévérer sur l'abord veineux, changer de site, ou appeler des renforts que de se rabattre sur une voie dont l'efficacité est aléatoire dans ce contexte. La voie intra-osseuse reste une alternative à envisager si la situation l'impose vraiment.
4. La coanalgesie : le principe de base
Quelle que soit la voie d'administration choisie, la coanalgesie est la règle chez le patient brûlé. Elle associe les moyens physiques de refroidissement aux antalgiques :
- Brûle-stop (ou linge humide)
- Paracétamol en première intention
- Titration morphinique IV
- MEOPA quand c'est possible — renforce considérablement le confort
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Rappel
Dans ce cas, la douleur reste difficile à contrôler malgré 15 mg de morphine au total (10 mg per os + 5 mg IV + 5 mg IV). Une dose de charge initiale de 0,05 mg/kg — soit environ 5 à 6 mg IV d'emblée — aurait pu permettre de prendre le dessus sur la douleur plus tôt, plutôt que de courir après elle.
L'évaluation de la surface cutanée brûlée (SCB)
C'est le point le plus important pour le patient — et le plus sujet à erreur, car hautement subjectif. Il est indispensable de bien distinguer les trois degrés de brûlure :
| Degré |
Aspect |
Douleur |
Ce qu'il faut savoir |
| 1er degré |
Érythème rouge, peau sèche |
Oui |
Peau intacte, pas de cloque. Touche uniquement l'épiderme. |
| 2e degré |
Phlyctènes (cloques) |
Oui |
Rougeur blanchissant à la pression. Apparaît immédiatement ou dans les heures suivantes. |
| 3e degré |
Peau cartonnée, blanche ou brunâtre |
Non |
Destruction vasculaire et nerveuse en profondeur. La périphérie peut rester douloureuse. |
⚠ Seules les brûlures de 2e et 3e degré entrent dans le calcul de la SCB — le 1er degré ne compte pas.
Méthodes d'évaluation :
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Application smartphone
Recommandée — calcule automatiquement la SCB (utilisée dans ce cas)
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Méthode de la paume
1 paume + doigts du patient = 1 % de SCB
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Règle des 9
Une face complète d'un membre, du thorax ou du visage = 9 % de SCB
Dans ce cas, l'ISP retient une SCB de 75 %, avec des brûlures circulaires, au visage et au cou. La suite confirme la sévérité réelle des lésions : greffes multiples, 8 semaines en centre des grands brûlés, 4 mois en SSR. L'évaluation de l'ISP était cohérente avec l'évolution clinique.
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Souvenez-vous
Votre expertise a un impact direct sur les décisions du régulateur, qui ne voit pas le patient. En cas de doute, transmettez des photos ou réalisez une visio avec le régulateur ou le centre des grands brûlés.
La libération des zones distales brûlées
Toute brûlure génère un œdème. Une alliance ou tout bijou porté sur une zone brûlée peut rapidement comprimer la circulation distale.
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Erreur à ne pas reproduire
Dans ce récit, l'alliance est retirée tardivement, lors du conditionnement final par le médecin — soit près d'une heure après l'incident. Ce geste aurait dû être effectué dès l'installation dans le VSAV, lors du bilan lésionnel. Plus on attend, plus le geste est difficile — et le risque de compression vasculaire augmente. Dans ce cas, l'alliance a dû être coupée.
Travailler sous la pression des pairs
Ce qui marque dans ce récit, c'est l'accumulation des pressions extérieures en fin de prise en charge : de nombreux collègues à l'arrière du VSAV, et l'épouse de la victime, tous dans l'attente. La victime est un collègue, connu de tous. Chaque geste est observé.
Il n'y a pas de solution miracle — mais des principes simples :
- Si la pression devient gênante : demandez à l'entourage de s'éloigner et fermez la porte du VSAV.
- Pour l'entourage sollicitant : expliquez calmement que vous avez besoin de concentration et que vous reviendrez vers eux dans un second temps — si le patient donne son accord.
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Rappel
Le secret médical s'applique, même quand la victime est un collègue. L'appartenance à la même caserne ne donne accès à aucune information médicale. Ce patient mérite d'être pris en charge comme n'importe qui d'autre — avec tout votre sérieux et votre pleine concentration.
Volet médical
Du point de vue médical
À l'arrivée du SMUR, le patient est extrait de la situation dangereuse, conditionné, et partiellement soulagé. La phase critique est passée. Mais un regard médical rigoureux s'impose : quel que soit le bilan de l'ISP, la réévaluation complète est indispensable. La confiance ne dispense pas du contrôle.
La réévaluation : une priorité immédiate
Un ABCDE complet est incontournable à l'arrivée. Dans ce cas, le médecin s'attarde à juste titre sur les voies aériennes — point critique chez un patient brûlé au visage et au cou. À près d'une heure de l'incident, l'absence d'œdème laryngé est rassurante mais ne doit pas faire baisser la vigilance : l'œdème des voies aériennes peut s'installer progressivement et imposer une intubation en urgence.
La SCB retenue à 75 %, avec brûlures circulaires au visage et au cou, impose :
- Un remplissage immédiat par cristalloïdes balancés (Ringer Lactate, 20 ml/kg la 1re heure) — initié ici par l'ISP, ce qui est une excellente initiative
- Une orientation vers un centre des grands brûlés — demandée dès le bilan de l'ISP
- Une surveillance rapprochée des voies aériennes tout au long du transport
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Rappel
Une SCB > 20 % chez l'adulte impose un remplissage codifié et une orientation spécialisée. Toute surestimation entraîne un remplissage excessif avec des conséquences fonctionnelles significatives. La rigueur de l'évaluation conditionne la qualité de la suite.
La gestion de la douleur : deux points à corriger
Le médecin complète l'analgésie à son arrivée — démarche pertinente, le transport pouvant être long. L'utilisation de la kétamine aurait pu être discutée, notamment face à une douleur difficile à contrôler malgré la morphine. En cas de recours à la kétamine, l'adjonction de 1 mg de midazolam est recommandée pour limiter les effets psychiques indésirables (agitation, hallucinations) et améliorer le confort durant le transport.
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Antibiothérapie préventive — À éviter
Le médecin administre de la Ceftriaxone dans ce cas. L'antibiothérapie préventive n'est pas recommandée chez le patient brûlé. Son administration systématique n'a pas démontré de bénéfice et expose inutilement au risque d'effets indésirables.
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Flammazine en préhospitalier — Erreur à corriger
La flammazine a été appliquée en couche épaisse avant l'emballage dans des champs stériles, en vue du transport vers le centre des grands brûlés. C'est une erreur. À l'arrivée, elle devra être intégralement nettoyée — au prix de douleurs supplémentaires et d'une perte de temps précieux. La bonne pratique : emballer les zones brûlées dans des champs stériles secs, sans application préalable de produit.
Précision complémentaire : la flammazine (nitrate d'argent) peut teinter la peau lors de la cicatrisation. Elle ne doit jamais être appliquée sur le visage ni les mains sans avis explicite du centre des grands brûlés — or ce patient présente précisément des brûlures dans ces zones.