Les antalgiques de la grossesse

A trop vouloir protéger, on peut nuire... 

Dès le moment où le test de grossesse devient positif, la crainte excessive des effets des antalgiques chez la femme enceinte contribue à une sous-prescription, augmentant le risque d’oligoanalgésie. Pour autant, il n’existe que peu de contre-indication à des traitements antalgiques, et le plus souvent durant une période brève de la grossesse. A l’aide des données fournies par le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), nous allons donc faire un résumé rapide des différents antalgiques couramment utilisés aux urgences chez une patiente enceinte.

• Paracétamol (Classe : Antalgiques de niveau 1)
  • Usage : Considéré comme l’antalgique de référence pendant la grossesse.
  • Précautions :
    • Utilisation possible à tous les trimestres.
    • Respecter la dose minimale efficace (maximum 4 g/j) et la durée la plus courte possible.
    • Attention en cas de surdosage ou d'utilisation prolongée, car cela peut avoir un impact sur le foie de la mère et, potentiellement, du fœtus.

• Phloroglucinol-triméthylphloroglucinol (Spasfon^®)
  • Les données publiées chez les femmes enceintes exposées au phloroglucinol-triméthylphloroglucinol en cours de grossesse sont très nombreuses et aucun effet malformatif, fœtal ou néonatal attribuable au traitement n’est rapporté à ce jour.

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). 
  Exemples : Ibuprofène, kétoprofène, naproxène, aspirine (≥ 500 mg/j).
  • 1^er et 2^e trimestres (< 24 SA) :
    • Utilisation possible avec prudence, uniquement si nécessaire et sur avis médical.
    • Risque d’augmentation des fausses couches (débat scientifique en cours). Aucun effet malformatif avant 24 SA (6^e mois) si prise ponctuelle. En cas de prise chronique avant 24 SA, surveillance du liquide amniotique.
  • 3^e trimestre (≥ 24 SA) :
    • Formellement contre-indiqués.
    • Risque de fermeture prématurée du canal artériel, d’insuffisance rénale fœtale et d’oligoamnios.
    • Risque pour la mère : prolongation du temps de saignement à l’accouchement.

• Aspirine (Classe : AINS, antiagrégant plaquettaire à faible dose)
  • Faible dose (<500 mg/j) :
    • Utilisation possible à tous les trimestres sous surveillance médicale (par exemple pour prévenir des pathologies comme la pré-éclampsie).
  • Dose antalgique (≥ 500 mg/j) :
    • 1^er et 2^e trimestres : Similaire aux AINS (ci-dessus).
    • 3^e trimestre : Contre-indiquée, pour les mêmes raisons que les autres AINS.

• Opioïdes faibles (Classe : Antalgiques de niveau 2)
  Exemples : Codéine, tramadol.
  • Précautions générales :
    • Utilisation possible uniquement si nécessaire, après avis médical.
    • Risque de syndrome de sevrage néonatal en cas d’exposition prolongée au cours du 3^e trimestre.
    • Codéine à éviter en fin de grossesse à forte dose, car elle peut entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né.
    • Surveillance particulière pour éviter un usage chronique.
    • Pour l’utilisation d’Izalgi^® ou de Lamaline^® : possible mais moins de données donc préférer Codéine ou Tramadol.

• Opioïdes forts (Classe : Antalgiques de niveau 3)
  Exemples : Morphine, fentanyl.
  • Précautions générales :
    • Utilisation strictement encadrée, réservée aux douleurs sévères non contrôlées par d’autres traitements.
    • Risque de syndrome de sevrage chez le nouveau-né (surtout si prise prolongée au 3e trimestre).
    • Nécessite une surveillance néonatale à la naissance.

• Antalgiques spécifiques
  Néfopam (Acupan^®) :
  • Données limitées :  Le Néfopam est à éviter par principe, sauf en cas d’indication stricte.

• Antalgiques mixtes ou spécifiques à d’autres mécanismes
  • Gabapentine et prégabaline (douleurs neuropathiques) :
    • Données limitées, donc utilisation déconseillée sauf avis spécialisé.
  • Clonazépam et autres benzodiazépines :
    • Il n’existe aucun effet thératogène ou de retentissement fœtal (hormis diminution des mouvements actifs fœtaux) retrouvés au cours de la grossesse. Au 3e trimestre, les benzodiazépines sont à éviter sauf indication formelle (risque de syndrome de sevrage néonatal et sédation). 
    • Si une benzodiazépine est indiquée, préférer l’Oxazépam (Seresta®), mieux connue. Si une benzodiazépine de plus longue durée d’action est nécessaire, le Diazépam (Valium®) est le choix de référence.

Résumé par trimestres :

• 1^er trimestre :  Priorité au paracétamol. Tous les antalgiques sont utilisables, sauf le Néfopam (Acupan^®).
• 2^e trimestre : Priorité au paracétamol. AINS à utiliser ponctuellement et après avis médical. Tous les antalgiques sont utilisables, sauf le Néfopam (Acupan^®).
• 3^e trimestre :
  • Paracétamol toujours possible et à prioriser.
  • AINS et aspirine à forte dose contre-indiqués.
  • Surveillance si opioïdes faibles ou forts utilisés en fin de grossesse, mais possible.

 Le paracétamol reste l’antalgique de référence à tous les trimestres de la grossesse, sous réserve de respecter la dose minimale efficace

 Les AINS sont formellement contre-indiqués au 3^e trimestre en raison des risques pour le fœtus, mais peuvent être utilisés ponctuellement avant 24 SA sur avis médical

 L’utilisation des opioïdes faibles ou forts est possible pendant la grossesse en cas de douleurs sévères, avec surveillance accrue en fin de grossesse pour éviter un syndrome de sevrage néonatal