L’épaule est une jonction fonctionnelle complexe qui relie le membre supérieur au tronc. Sa structure anatomique en fait la région articulaire la plus mobile, mais également l’une des plus instables du corps humain. Cette polyvalence fonctionnelle est essentielle aux activités quotidiennes, mais expose l’épaule à divers traumatismes, dont le plus fréquent est la luxation gléno-humérale.
L’épaule est constituée de trois os principaux : l’humérus, la scapula (incluant l’acromion), et la clavicule. Ces éléments forment cinq articulations :
- Articulations anatomiques : gléno-humérale, acromio-claviculaire, et sterno-claviculaire.
- Articulations fonctionnelles : scapulo-thoracique et sous-deltoïdienne.
La tête de l’humérus et la glène scapulaire forment l’articulation gléno-humérale. Cette articulation est stabilisée par des structures capsulo-ligamentaires et musculaires. La faible congruence entre la tête humérale et la glène est souvent illustrée par l’image d’une balle de tennis reposant sur une cuillère à café et maintenue par des élastiques, ce qui explique son instabilité intrinsèque.
La luxation de l’épaule correspond anatomiquement à une perte de contact entre la tête humérale et la glène. Radiologiquement, elle est définie par une perte de parallélisme et de congruence entre la tête humérale et la glène scapulaire.
Cette pathologie peut être classée selon la position de la tête humérale après luxation :
- Luxation antérieure (> 90 % des cas) : déplacement de la tête humérale vers l’avant de la glène. Elle succède à un traumatisme en abduction, extension et rotation externe. Ce type de choc est le plus courant chez le sportif (sport de contact, sport avec mouvement armé ou de lancer, sport à risque de chute) ou post chute chez le sujet âgé, ce qui explique sa prévalence largement majoritaire. Contrairement aux autres luxations, elle est à fort risque de récidive. Des complications osseuses ou nerveuses sont parfois observées.
- Luxation postérieure (2-5 %) : déplacement vers l’arrière, souvent sous-diagnostiquée en raison d’incidences radiographiques inadéquates. Elle est surtout à évoquer chez le sujet âgé, en post crise convulsive ou choc électrique accidentel ou médical. Elle peut être présente chez le jeune sportif mais sur des mouvements traumatiques très spécifiques (épaule en adduction, rotation interne et flexion).
- Luxation inférieure (luxatio erecta) : déplacement vers le bas, généralement dû à un traumatisme en abduction extrême et non physiologique (coude derrière la tête) ou lors d’une traction extrême vers le bas (mécanisme lésionnel très rare) ou d’un impact sur la région supérieure de l'humérus entraînant une translation vers le bas. Cette luxation est particulièrement à risque de lésion vasculaire, osseuse ou nerveuse. Une prise en charge en urgence est nécessaire pour limiter les complications et séquelles vasculo-nerveuses. Les mécanismes favorisant cette luxation sont similaires à ceux des luxations postérieures (choc électrique, épilepsie, âge).
Les luxations postérieures sont les plus difficiles à diagnostiquer car le déplacement est moindre, parfois l’impotence n’est pas totale et elle survient chez des patients qui ne sont parfois pas en état d’expliciter leur douleur (épileptique en post crise ou patient âgé dément). Et, même si l’on réalise un cliché radiologique, nombre de ces luxations passent inaperçues car la perte de congruence articulaire est parfois discrète. Il est donc conseillé lors de suspicion de ces luxations de vérifier surtout le parallélisme gléno humérale qui sera absent.
Pour la suite de cet article, nous nous concentrerons sur les luxations antérieures et antéro inférieures qui, de par leur prévalence écrasante, sont celles principalement rencontrées en médecine d’urgences.
Leurs symptômes incluent une douleur aiguë et une impotence fonctionnelle totale. Le patient adopte souvent une position typique, avec le bras en légère abduction et rotation externe (luxation antérieure). À l'examen, l'épaule apparaît déformée, avec une perte de son galbe et un signe de l'épaulette sous l'acromion. La tête humérale peut être palpée en position anormale.
Il existe parfois un doute entre fracture humérale haute et luxation avant la radiographie en pré hospitalier.
La luxation apparaitra principalement chez le patient de moins de 40 ans, et sera soulagée si vous surélever doucement l’épaule en translation verticale stricte (on pousse sous le coude pour lever l’humérus). Le même mouvement chez le patient, souvent de plus de quarante ans, avec une fracture, augmentera la douleur.
En cas de doute en préhospitalier et en l’absence de déficit vasculo-nerveux d’aval, il est recommandé de ne pas tenter de réduction sans radiographie préalable.
Le diagnostic est confirmé par radiographie standard, comprenant des incidences spécifiques selon la luxation suspectée (profil scapulaire, axillaire, ou de Bernageau) pour éviter les erreurs diagnostiques, particulièrement dans les luxations postérieures. En cas de suspicion de lésions associées (fractures, lésions ligamentaires), un scanner ou une IRM est recommandé, le plus souvent dans un deuxième temps.
La réduction de la luxation doit être effectuée précocement pour maximiser les chances de réussite, limiter la douleur et limiter les risques de séquelles neurologiques mais uniquement après l’exclusion de lésions osseuses ou neurovasculaires. Les étapes de la prise en charge incluent :
- Antalgie et sédation : Il n’existe aucune recommandation d’analgésie. Elle sera fonction de votre patient, de sa masse musculaire, de sa douleur et du délai depuis le traumatisme. Cela peut aller de l’utilisation de l’hypnose, d’un gaz analgésiques par protoxyde d’azote (MEOPA), de l’association de Midazolam et de Kétamine ou Morphine, jusqu’à une anesthésie générale brève par Propofol. Quelque soit la méthode anesthésique utilisée, une surveillance adaptée doit être mise en place et le patient doit être prévenu des effets des anesthésiants avant administration.
- Réduction manuelle : Les techniques de réduction des luxations antérieures utilisent généralement la traction axiale et/ou la rotation externe. Il n'y a pas de technique parfaite ou préférée. Une revue récente de la littérature nous recommande toutefois de ne plus utiliser la technique hippocratique d'origine (talon de l'opérateur dans l'aisselle affectée pour créer une contre-traction) ou la technique de Kocher (humérus en hyperadduction) qui provoquent des blessures.
Voici deux techniques qui sont couramment utilisées aux urgences :
- Le patient est placé en décubitus dorsal à hauteur des coudes du praticien. Une contre traction est placée sous l’aisselle atteinte. Le praticien va exercer une rotation externe du membre supérieur et une traction de plus en plus importante jusqu’à libération de l’humérus. Le membre supérieur traumatisé formera un angle de 45° avec le tronc. Une fois l’humérus libre, une traction latérale sur la partie supérieure de l’humérus peut être nécessaire. (image ci-contre)
- La méthode FARES ([fast, reliable, and safe], rapide, fiable et sûre) : La mise en place est similaire à la technique ci-dessus. Toutefois, une fois en traction et rotation externe du membre supérieur traumatisé, le praticien fera de minimes oscillations de 5 cm vers le haut et 5 cm vers le bas tout en augmentant progressivement la traction jusqu’à réduction.
- Radiographie de contrôle : vérifie le bon repositionnement articulaire et contrôle l’absence de lésion de la glène post réduction.
Un maintien dans une attelle (type coude au corps) est systématique. L’ajout d’antalgique est souvent superflu sauf lésion osseuse associée.
Le traitement est dépendant du nombre de récidives, le niveau sportif, et de l’âge du patient car les lésions et risques ne seront pas identiques (avant 30 ans : le risque c’est l’instabilité, après 35 ans le risque concerne la coiffe) :
- Primo luxation chez le moins de 30 ans : Immobilisation stricte (jours et nuits) par coude au corps pour 6 semaines avec kinésithérapie passive à partir de la 3e semaine puis active.
- Primo luxation chez le plus de 35 ans : Immobilisation stricte par coude au corps pour 3 semaines. Kinésithérapie passive peut être débutée précocement (10 jours) puis kinésithérapie active à 3 semaines. Une échographie de la coiffe ou une I.R.M. est le plus souvent indiqué à la 3e semaine pour objectiver des lésions probables.
- Récidive de luxation quel que soit l’âge : Immobilisation stricte pour 3 semaines et avis chirurgical avant la fin des 3 semaines pour discuter une chirurgie selon le niveau sportif et l’âge du patient.
Les récidives sont fréquentes, notamment chez les patients jeunes et sportifs. Les facteurs de récidive incluent :
- Fragilité capsulo-ligamentaire (lésion de Bankart).
- Lésions osseuses associées (lésion de Hill-Sachs).
- Activité physique intense ou mal réadaptée.
Une prise en charge chirurgicale est envisagée en cas de récidives multiples ou de complications. L’intervention peut inclure une réparation arthroscopique des lésions de Bankart ou une stabilisation osseuse (butée osseuse).
