Le syndrome Post PL
On peut induire des céphalées en cherchant à la traiter...
Généralités
La ponction lombaire (PL) est un geste diagnostique incontournable en milieu hospitalier, notamment pour la collecte et l’analyse de liquide céphalorachidien (LCR).
Elle consiste en l'insertion d'une aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien, généralement entre les vertèbres L3-L4 ou L4-L5, qui sont les niveaux les plus couramment utilisés. Le repérage de l’espace intervertébral L4-L5 est facilité par la position des crêtes iliaques, dont la ligne imaginaire reliant ses 2 sommets passe au niveau du processus épineux de L4. Cette référence anatomique constitue un repère fiable et rapide pour identifier l’espace de ponction.
L’objectif principal de la ponction lombaire est de prélever du liquide céphalorachidien (LCR), un fluide physiologiquement clair (« eau de roche ») qui circule dans les espaces sous-arachnoïdiens entourant le cerveau et la moelle épinière. Ce liquide joue un rôle crucial dans la protection du système nerveux central, en plus d’être utilisé pour le diagnostic de diverses pathologies, telles que les infections du système nerveux central (méningites, encéphalites) ou les troubles de la pression intracrânienne. La ponction lombaire peut également être réalisée à des fins thérapeutiques, notamment pour l'administration de médicaments ou pour la réduction de la pression intracrânienne dans certaines pathologies (hydrocéphalie par exemple).
Les complications de la Ponction Lombaire : Le Syndrome Post-Ponction Lombaire
Parmi les complications de la ponction lombaire, la plus fréquente est le syndrome post-ponction lombaire (SPPL), qui résulte principalement d'une fuite de LCR à travers la brèche créée lors de l'insertion de l'aiguille dans la dure-mère. Cette fuite de liquide diminue la pression intraméningée, ce qui peut entraîner plusieurs symptômes cliniques. Le SPPL apparaît généralement entre 24 heures et 3 jours après la procédure et se manifeste par un ensemble de signes caractéristiques :
- Céphalées orthostatiques : Les céphalées du SPPL sont typiquement aggravées par la verticalisation. Elles disparaissent en position couchée. Elles sont dues à une réduction de la pression intracrânienne, qui entraîne une traction sur les structures cérébrales et méningées sensibles à la douleur lors de la position debout. Ce phénomène peut également être associé à une vasodilatation compensatoire des vaisseaux cérébraux pour tenter de maintenir la pression intracrânienne.
- Nausées et vomissements : Ces symptômes sont souvent associés à la baisse de pression intracrânienne et peuvent être exacerbés par les céphalées.
- Troubles auditifs et visuels : Les patients peuvent présenter des symptômes tels que l'hypoacousie (diminution de l'audition), la diplopie (vision double), ou la photophobie (sensibilité à la lumière), qui résultent également de la dépressurisation du LCR
Le diagnostic du syndrome post-ponction lombaire est clinique et contextuel, se basant sur les symptômes caractéristiques, notamment les céphalées orthostatiques et la confirmation de l’historique de la ponction lombaire.
Prise en Charge du Syndrome Post-Ponction Lombaire
En l'absence de traitement, les symptômes du SPPL persistent généralement pendant une semaine, bien qu’ils puissent parfois durer plusieurs mois. Le traitement du syndrome repose principalement sur des mesures conservatrices et préventives :
- Prévention : L'utilisation d'aiguilles dites "atraumatiques" permet de réduire les risques de brèches importantes dans la dure-mère, diminuant ainsi la probabilité de fuite de LCR
- Traitement conservateur :
Hydratation : L’augmentation du volume sanguin et du LCR par une bonne hydratation permet d’aider à compenser la perte de ce dernier
Analgésiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Ils sont utilisés pour soulager les douleurs et améliorer le confort du patient.
Repos en décubitus dorsal : Le maintien en position couchée pendant 1 heure suite au geste permet de réduire la perte du liquide céphalorachidien et d’aider à la cicatrisation de la brèche.
L’administration de caféine a montré des effets bénéfiques, probablement en raison de ses propriétés vasoconstrictrices susceptibles d’augmenter la pression intracrânienne et de soulager les céphalées. - Techniques de recours : Si les traitements conservateurs échouent, une procédure appelée blood-patch peut être envisagée. Cette technique consiste à injecter du sang frais (non coagulé) autologue (celui du patient) dans l’espace épidural, au contact de la brèche durale, afin de favoriser sa fermeture. Ce traitement a une efficacité élevée et procure souvent un soulagement immédiat des symptômes.
Conclusion
La ponction lombaire est un acte diagnostique et thérapeutique essentiel dans la prise en charge de nombreuses pathologies du système nerveux central. Toutefois, elle peut entraîner des complications, parmi lesquelles le syndrome post-ponction lombaire est la plus fréquente. Bien que généralement bénin et auto-résolutif, ce syndrome nécessite une prise en charge adaptée afin de soulager les symptômes et de prévenir les complications prolongées. Les traitements préventifs, tels que l'utilisation d’aiguilles atraumatiques, et les interventions thérapeutiques, comme l’hydratation et le blood-patch, sont des stratégies efficaces pour minimiser les effets du SPPL et améliorer le pronostic des patients.
LES POINTS CLÉS
Source de l'article
▼https://www.has-sante.fr/jcms/p_3067854/fr/prevention-et-prise-en-charge-des-effets-indesirables-pouvant-survenir-apres-une-ponction-lombaire
https://www.univ-nantes.fr
https://www.msdmanuals.com
Source de l'image
▼https://www.chudequebec.ca
Date de dernière mise à jour : 12/06/2025
Questions / Réponses
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Bonjour. Pourquoi lorsqu'une ponction lombaire est réalisée (suspicion de méningite) il faut toujours faire une glycémie capillaire de référence et surveiller l'analyse du glucose dans le L.C.R. Merci beaucoup
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Bonjour,
C'est une question particulièrement intéressante car l'importance du lien entre glycémie capillaire et glycémie méningée est souvent incomprise.
L'intérêt d'une ponction lombaire est de déterminer rapidement s'il existe une méningite, et, si celle-ci existe, d’identifier l'agent pathogène. En cas de méningite, l'orientation rapide vers le pathogène responsable (bactérie ou virus) conduit à un traitement plus précoce, limitant les séquelles potentielles et augmentant les chances de survie du patient. C'est donc une course contre la montre où chaque indice peut être d'une importance capitale pour le patient.
Pour cela, différents critères facilement objectivables et d'obtention rapide (dans l'heure) vont nous renseigner : la couleur du liquide (physiologiquement "eau de roche" mais purulent en cas de germe bactérien pyogène), la présence de leucocytes, leur nombre et leur type (neutrophiles vs lymphocytes), le taux de protéines et enfin le taux de glycémie du LCR. En contexte normal, la glycémie du LCR se situe entre 60 % et 80 % de la glycémie capillaire, soit environ 2,5 à 4,4 mmol/L (ou 0,45 à 0,8 g/L). Cependant, en cas de méningite bactérienne, les bactéries présentes consomment le glucose du LCR, provoquant une baisse significative de la glycémie du LCR. Un taux de glycémie dans le LCR inférieur à 50 % de la glycémie capillaire est un critère majeur en faveur d'une infection bactérienne. Cette mesure permet ainsi de débuter un traitement antibiotique rapidement, sans attendre l’identification définitive de l’agent pathogène, qui peut prendre jusqu’à 24 heures.
Lorsque la glycémie méningée est normale (60 à 80% de la glycémie capillaire), soit il n'y a pas de méningite, soit, elle est virale (les agents viraux n’affectent pas la glycémie du LCR de manière notable). En présence d'une normoglycémie méningée et de nombreux lymphocytes dans le LCR, un traitement antiviral pourra être privilégié à un traitement antibiotique.
Il est important que la glycémie capillaire, utilisée comme référence pour la normalité de la glycémie méningée, soit réalisée de la manière la plus concomitante possible avec la ponction lombaire (dans les 30 minutes précédant la ponction au maximum).
En conclusion, la baisse de la glycémie dans le LCR en comparaison à la glycémie capillaire est un marqueur important pour différencier les méningites bactériennes ou tuberculeuses des formes virales, permettant d’initier rapidement le traitement approprié en attendant les résultats de culture et d’analyse supplémentaires.