La radiographie est l'un des examens d'imagerie médicale les plus fréquemment réalisés, notamment dans les services d'urgence. Qu'il s'agisse de rechercher une fracture, d'explorer une douleur thoracique ou de localiser un corps étranger, elle permet de visualiser rapidement certaines structures internes du corps humain, sans intervention invasive.
Le fonctionnement d’un appareil de radiographie
Le principe repose sur l'utilisation de rayons X, des rayonnements électromagnétiques invisibles capables de traverser les tissus de l'organisme. Ils sont produits par un appareil radiologique, et traversent la partie du corps à examiner avant d'atteindre un détecteur numérique. Cependant, toutes les structures anatomiques ne les atténuent pas de la même manière : les os en arrêtent une proportion importante, tandis que les tissus mous en laissent passer davantage. C'est cette différence d'atténuation qui permet de former une image radiographique, dans laquelle les os apparaissent généralement blancs, les tissus mous dans différentes nuances de gris et l'air en noir.
Tous les rayons X ne sont pas identiques !
Ce que l'on sait moins, c'est que les rayons X peuvent présenter des énergies différentes. On distingue notamment les rayons X dits « durs » et les rayons X dits « mous ».
Les rayons X durs : pour explorer les structures profondes : Les rayons X durs possèdent une énergie relativement élevée et une longueur d'onde courte. Leur pouvoir de pénétration leur permet de traverser des régions anatomiques épaisses, comme le thorax. Ils sont caractéristiques des faisceaux suffisamment énergétiques utilisés en radiographie conventionnelle et en tomodensitométrie.
Les rayons X mous : moins pénétrants, mais parfois plus intéressants : À l'inverse, les rayons X mous possèdent une énergie plus faible et une longueur d'onde plus longue. Ils sont davantage atténués par la matière et pénètrent donc moins profondément dans les tissus. Cette caractéristique présente un intérêt particulier lorsqu'on cherche à distinguer des tissus présentant de faibles différences d'atténuation.
C'est notamment le cas en mammographie, où l'utilisation de rayons X relativement peu énergétiques permet d'obtenir un contraste adapté à l'étude du tissu mammaire et à la recherche d'anomalies, comme certaines microcalcifications.
L’intérêt des “rayons mous” aux Urgences
Aux urgences, la recherche d'un corps étranger dans une plaie constitue une situation fréquente. Si les fragments métalliques ou de verre sont généralement visibles sur une radiographie conventionnelle, d'autres matériaux, comme le bois ou certains plastiques, sont beaucoup plus difficiles à identifier.
Une étude rétrospective publiée en 1982 dans The American Journal of Surgery, portant sur 200 patients présentant un corps étranger de la main, rapportait que le verre était visible dans 96 % des examens radiographiques réalisés, contre seulement 15 % pour le bois[1].
Pour améliorer la visualisation des tissus mous, il est possible d'adapter la technique radiographique, notamment en diminuant la tension du tube radiogène. Ces clichés, parfois désignés comme des radiographies en « rayons mous », cherchent à faire ressortir de faibles différences d'atténuation entre les structures examinées.
Cette approche est notamment évoquée dans une revue clinique publiée en 2020 par American Family Physician, qui recommande des clichés sous-pénétrés et plusieurs incidences pour explorer certaines plaies profondes. Cette recommandation repose toutefois sur un faible niveau de preuve, principalement fondé sur l'avis d'experts [2].
Cependant, une étude expérimentale publiée en 2006 dans The American Journal of Emergency Medicine qui a comparé la radiographie conventionnelle, la radiographie des parties molles et l'échographie haute fréquence pour détecter des corps étrangers en bois ou en caoutchouc montre que l’examen de référence reste l’échographie des parties molles [3].
Lorsque l'échographie n'est pas immédiatement disponible, une radiographie optimisée pour les parties molles peut être discutée avec le service d'imagerie, particulièrement pour rechercher un corps étranger faiblement radio-opaque ou masqué par une structure osseuse. Il faut toutefois garder en mémoire qu’une radiographie négative (même avec des rayons de faible intensité) ne permet pas d’ exclure formellement un corps étranger véritablement radiotransparent, notamment une écharde de bois, lorsque la suspicion clinique demeure importante.
Conclusion
La radiographie à basse tension, parfois appelée « radiographie en rayons mous », est une technique qui mérite d'être connue des soignants bien qu’elle ne soit pas la référence dans la recherche de corps étrangers sous cutanée. L’adaptation des paramètres d'acquisition (surtout l’intensité des rayons X) peut améliorer la visualisation de certaines structures des tissus mous et de corps étrangers faiblement radio-opaques. Néanmoins, ses performances restent limitées pour les matériaux véritablement radiotransparents, notamment le bois. En l'absence d'échographie immédiatement disponible, elle peut constituer une option à discuter avec le radiologue, sans remplacer une exploration complémentaire lorsque la suspicion clinique persiste.
Une radiographie normale ne signifie pas nécessairement l'absence de corps étranger !
