(PAR) Cas clinique : Entrée ambulance

Dimanche, fin d’après-midi, les ambulanciers amènent aux urgences un homme de 73 ans à la demande de l’épouse qui “ne le trouve plus bien du tout”. L’épouse décrit un tableau d'altération de l’état général qui évolue depuis deux semaines. Ce jour, le patient se plaint d’une douleur inguinale gauche et d’une perte de mobilité du membre inférieur gauche. ,

Les ambulanciers ont pris la décision de transporter le patient sans réguler leur transport et de le ramener dans l’établissement où il est suivi par son chirurgien vasculaire.

Le patient a déjà eu de multiples pontages fémoraux sur la jambe droite, il prend de l’Eliquis 5 mg et du Previscan 20 mg, ½ comprimé par jour.

Comme problème de santé, le patient est également suivi par un cardiologue pour une hypertension artérielle traitée par 40 mg de Furosémide et une tachycardie paroxystique depuis qu’il a fait un O.A.P. Il prend du Sérétide 250 µg pour de la toux chronique et fait occasionnellement des crises de goutte.

A l’installation du patient sur le brancard, vous observez que le patient est amputé de l’hallux gauche, et qu’il est porteur d’un pansement VAC au niveau du talon. Il doit revoir le chirurgien vasculaire d’ici 10 jours.

Il vous explique qu’il est de plus en plus fatigué depuis 2 semaines et qu’il n’arrive presque plus à se déplacer.

Vous constatez également que le patient est équipé d’O₂ aux lunettes nasales qu’il a à domicile. Le bilan hémodynamique à l’accueil est le suivant. La SpO2 n’est pas mesurable, l'appareil n’indique aucune valeur et la courbe n’est pas exploitable. Le patient s’en amuse "à chaque fois, c’est le même bordel, ils me foutent un tas de capteurs mais y’a rien qui marche”.

Le patient est installé en box et vu par le médecin 45 minutes plus tard par le médecin.

Après sa consultation, le médecin reviens vous voir et vous demande comment vous trouvez le patient ?

Face à cette question vous l’interrogez et il vous explique qu’il trouve le patient désorienté, peu cohérent, et que ce dernier ne lui parle pas. L’état clinique qu’il vous a présenté ne correspondant pas à celui que vous avez vu, vous décidez de retourner voir le patient ensemble. Vous constatez que le patient n’est pas dans le même état qu’à l’arrivée. Le médecin observe alors :

Histoire de la maladie :
Multiples opérations depuis fin mai 2020 par le chirurgien vasculaire de l’établissement
Dernière opération fin juillet pontage
Début octobre : pansement VAC au bloc avec nettoyage préalable du talon
Consultation il y’a 9 jours : en voie de guérison ?

Ce jour, dégradation de son état général : anorexie, asthénie, douleur thoracique, toux chronique.
Sous O2 depuis 15 jours par HAD
Ne marche depuis le mois de mars

Le médecin prescrit une biologie sanguine avec des gaz du sang, dont les résultats sont disponibles une gazométrie et un E.C.G.

En rentrant dans le box, vous retrouvez un patient agité et désorienté. Le bilan hémodynamique a également évolué.

Le médecin est rapidement averti et reviens voir le patient. Les deux électrocardiogrammes sont les suivants.

Il décide une mutation du patient en SAUV.

Le patient est techniqué avec une deuxième voie veineuse périphérique de bon calibre.

Le médecin décide de procéder à une échographie cardiaque de débrouillage qui montre une dilatation des cavités droites.

Le patient est emmené sans délai au scanner pour recherche d’étiologie, l’image SCOUT et les résultats sont disponibles.

Au retour du scanner l’hémodynamique du patient se dégrade.

Le médecin prescrit de la Noradrénaline 1,5 mg/h au P.S.E., ce qui fait rapidement remonter la tension du patient. Au bout de 20 minutes, l'hémodynamique semble se stabiliser grâce à la Noradrénaline.

Le médecin appelle le service de réanimation pour un transfert, mais aucune place n'est disponible. Il demande la pose d'une sonde à demeure.

Le patient sera finalement transféré dans un autre service de réanimation, médicalisé par une équipe S.M.U.R., lors d'un transfert inter-hospitalier (T.I.H.)

Au final, le médecin retiendra :

CCMU : V: Pronostic vital en jeu avec gestes de réanimation immédiats

Diagnostic principal SAU : R57.9 / Choc, sans précision

Au total, Etat de choc

Remplissage 1L de Ringer Lactate

Noradrénaline débutée, pas de ralentisseur pour l'instant.

Etiologies ?

Etat de choc sur trouble du rythme rapide

Etat de choc septique ?

Etat de choc sur ischémie mésentérique ? Scanner abdominal non fait car patient difficilement contenu en position allongée.

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Date de dernière mise à jour : 27/11/2020

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