(MED) Cas clinique : Entrée ambulance

Dimanche, fin d’après-midi, les ambulanciers amènent aux urgences un homme de 73 ans à la demande de l’épouse qui “ne le trouve plus bien du tout”. L’épouse décrit un tableau d'altération de l’état général qui évolue depuis deux semaines. Ce jour, le patient se plaint d’une douleur inguinale gauche et d’une perte de mobilité du membre inférieur gauche. ,

Les ambulanciers ont pris la décision de transporter le patient sans réguler leur transport et de le ramener dans l’établissement où il est suivi par son chirurgien vasculaire.

Le patient a déjà eu de multiples pontages fémoraux sur la jambe droite, il prend de l’Eliquis 5 mg et du Previscan 20 mg, ½ comprimé par jour.

Comme problème de santé, le patient est également suivi par un cardiologue pour une hypertension artérielle traitée par 40 mg de Furosémide et une tachycardie paroxystique depuis qu’il a fait un O.A.P. Il prend du Sérétide 250 µg pour de la toux chronique et fait occasionnellement des crises de goutte.

Le patient est également amputé de l’hallux gauche, et qu’il est porteur d’un pansement VAC au niveau du talon. Il doit revoir le chirurgien vasculaire d’ici 10 jours.

Il a expliqué à l'infirmier d'accueil qu’il est de plus en plus fatigué depuis 2 semaines et qu’il n’arrive presque plus à se déplacer. Il est équipé d’O₂ aux lunettes nasales qu’il a à domicile. Le bilan hémodynamique à l’accueil est le suivant. La SpO₂ n’est pas mesurable, l'appareil n’indique aucune valeur et la courbe n’est pas exploitable. Le patient s’en est amusé lors de son entrée : "à chaque fois, c’est le même bordel, ils me foutent un tas de capteurs mais y’a rien qui marche”.

Le patient est installé en box et vous le voyez 45 minutes plus tard.

Après votre consultation, vous retournez voir l'infirmier d'accueil en lui demandant comment il a trouvé le patient. Vous trouvez son analyse et sa classification incohérente avec l'état clinique du patient que vous venez de voir.

Alors que vous trouvez le patient désorienté, peu cohérent, et ne parlant pas. L'infirmier d'accueil vous explique qu'il n'a pa trouvé d'arguments de gravité lors de l'admission. C'est une entrée "classique" d'un patient qui revient pour suite de soins là où il a été opéré, avec un contexte de maintien à domicile difficile selon lui.

Le médecin observe alors :

Histoire de la maladie :
Multiples opérations depuis fin mai 2020 par le chirurgien vasculaire de l’établissement
Dernière opération fin juillet pontage
Début octobre : pansement VAC au bloc avec nettoyage préalable du talon
Consultation il y’a 9 jours : en voie de guérison ?

Ce jour, dégradation de son état général : anorexie, asthénie, douleur thoracique, toux chronique.
Sous O₂ depuis 15 jours par HAD
Ne marche depuis le mois de mars

Antécédents :
Patient polyvasculaire
Tabagisme ancien

Clinique :
Patient conscient, sueurs ++
Polypnéique FR 36/min

Auscultation :
Quelques ronchi
Pâle, gris, marbrures abdominales et membres inférieurs

Le médecin du jour a prescrit une biologie sanguine avec des gaz du sang, dont les résultats sont disponibles une gazométrie et un E.C.G.

L'infirmier vous a fait remarqué qu'il a eu du mal à prélever les gaz du sang. L'artère radiale est difficilement perceptible. Il a trouvé le sang foncé mais qu'il est monté rapidement dans la seringue.

En rentrant dans le box, vous retrouvez un patient agité et désorienté. Le bilan hémodynamique a également évolué.

Les deux électrocardiogrammes sont les suivants.

Le patient est muté en S.A.U.V.

Il est techniqué avec une deuxième voie veineuse périphérique de bon calibre.

Le médecin du jour décide de procéder à une échographie cardiaque de débrouillage qui montre une dilatation des cavités droites.

Le patient est ensuite emmené sans délai au scanner pour recherche d’étiologie, l’image SCOUT et les résultats sont disponibles.

Au retour du scanner l’hémodynamique du patient se dégrade.

Le médecin du jour a prescrit de la Noradrénaline 1,5 mg/h au P.S.E., ce qui fait rapidement remonter la tension du patient. Au bout de 20 minutes, l'hémodynamique semble se stabiliser grâce à la Noradrénaline.

Le médecin du jour à appelé le service de réanimation pour un transfert, mais aucune place n'est disponible. Il demande la pose d'une sonde à demeure.

Le patient sera finalement transféré dans un autre service de réanimation, médicalisé par une équipe S.M.U.R., lors d'un transfert inter-hospitalier (T.I.H.).

Au final, le médecin retiendra :

CCMU : V: Pronostic vital en jeu avec gestes de réanimation immédiats

Diagnostic principal SAU : R57.9 / Choc, sans précision

Au total, Etat de choc

Remplissage 1L de Ringer Lactate

Noradrénaline débutée, pas de ralentisseur pour l'instant.

Etiologies ?

Etat de choc sur trouble du rythme rapide

Etat de choc septique ?

Etat de choc sur ischémie mésentérique ? Scanner abdominal non fait car patient difficilement contenu en position allongée.

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Date de dernière mise à jour : 27/11/2020

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