(MED) Cas clinique : Entrée ambulance

Dimanche, fin d’après-midi, les ambulanciers amènent aux urgences un homme de 73 ans à la demande de l’épouse qui “ne le trouve plus bien du tout”. L’épouse décrit un tableau d'altération de l’état général qui évolue depuis deux semaines. Ce jour, le patient se plaint d’une douleur inguinale gauche et d’une perte de mobilité du membre inférieur gauche. ,

Les ambulanciers ont pris la décision de transporter le patient sans réguler leur transport et de le ramener  dans l’établissement où il est suivi par son chirurgien vasculaire.

Le patient a déjà eu de multiples pontages fémoraux sur la jambe droite, il prend de l’Eliquis 5 mg et du Previscan 20 mg, ½ comprimé par jour.

Comme problème de santé, le patient est également suivi par un cardiologue pour une hypertension artérielle traitée par 40 mg de Furosémide et une tachycardie paroxystique depuis qu’il a fait un O.A.P. Il prend du Sérétide 250 µg pour de la toux chronique et fait occasionnellement des crises de goutte.

Le patient est également amputé de l’hallux gauche, et qu’il est porteur d’un pansement VAC au niveau du talon. Il doit revoir le chirurgien vasculaire d’ici 10 jours.

Il a expliqué à l'infirmier d'accueil qu’il est de plus en plus fatigué depuis 2 semaines et qu’il n’arrive presque plus à se déplacer. Il est équipé d’O₂ aux lunettes nasales qu’il a à domicile. Le bilan hémodynamique à l’accueil est le suivant. La SpO₂ n’est pas mesurable, l'appareil n’indique aucune valeur et la courbe n’est pas exploitable. Le patient s’en est amusé lors de son entrée : "à chaque fois, c’est le même bordel, ils me foutent un tas de capteurs mais y’a rien qui marche”.

Le patient est installé en box et vous le voyez 45 minutes plus tard.

Après votre consultation, vous retournez voir l'infirmier d'accueil en lui demandant comment il a trouvé le patient. Vous trouvez son analyse et sa classification incohérente avec l'état clinique du patient que vous venez de voir. 

Alors que vous trouvez le patient désorienté, peu cohérent, et ne parlant pas. L'infirmier d'accueil vous explique qu'il n'a pa trouvé d'arguments de gravité lors de l'admission. C'est une entrée "classique" d'un patient qui revient pour suite de soins là où il a été opéré, avec un contexte de maintien à domicile difficile selon lui. 

Le médecin observe alors :

Histoire de la maladie :
Multiples opérations depuis fin mai 2020 par le chirurgien vasculaire de l’établissement
Dernière opération fin juillet pontage
Début octobre : pansement VAC au bloc avec nettoyage préalable du talon
Consultation il y’a 9 jours : en voie de guérison ?

Ce jour, dégradation de son état général : anorexie, asthénie, douleur thoracique, toux chronique.
Sous O₂ depuis 15 jours par HAD
Ne marche depuis le mois de mars

Antécédents :
Patient polyvasculaire
Tabagisme ancien

Clinique :
Patient conscient, sueurs ++
Polypnéique FR 36/min

Auscultation :
Quelques ronchi
Pâle, gris, marbrures abdominales et membres inférieurs